INTRODUCCIÓN
Las ideas acerca del enfermar y la enfermedad han estado siempre sometidas al influjo de las corrientes que han guiado el pensamiento en cada momento histórico.
En los pueblos primitivos la enfermedad se concretaba en una “ emanación” o un ” demonio “ que penetraba en el cuerpo del paciente o bien se la consideraba como un castigo divino.
El salto realmente importante, que aproxima la medicina a la de nuestros días, se lleva a cabo en Grecia y es obra de Hipócrates. Superando dos dificultades propias de su época, la influencia de los dioses y la propensión de los filósofos griegos a ejercitar la mente, más que a prestar atención a la realidad externa, este autor estableció que en la medicina prevalecen las causas naturales y que las enfermedades son acontecimientos naturales y, en consecuencia, deben ser observadas, seguidas y tratadas con medios naturales. Esta nueva forma de concebir el enfermar humano, cristalizó en tres doctrinas:
a) Patología humoral: que defiende que la enfermedad es un trastorno de la mezcla de los cuatro humores clásicos.
b) Patología estructural: tendencia mecanicista y materialista, según la cual, la enfermedad es un trastorno de la mezcla de los átonos.
c) Doctrina de los neuma: germen del animismo y vitalismo, que defiende que la enfermedad consiste en alteraciones de la función de estos “neuma “, representantes de fuerzas inmateriales.
Durante varios siglos no surge nada nuevo, hasta que, en la segunda mitad del siglo XVII, el gran clínico inglés Sydenham elabora la idea de especies morbosas. Estas no son más que nuestras enfermedades, es decir, formas típicas y constantes de enfermar, aisladas la base de la observación clínica de muchos casos semejantes. Establecer formas concretas de enfermar cuando en realidad sólo observamos hombres enfermos, fundamentalmente diferentes, supone realizar una operación mental más complicada que clasificar, una auténtica abstracción. Y, por otra parte, tratar de captar con abstracciones toda la riqueza de la vida, reflejada en cada hombre enfermo, es una operación arriesgada. Pero, de todas formas, ha sido resuelta con éxito, o al menos, con resultados positivos, y gracias a ello ha sido posible configurar como ciencia sistemática la compleja realidad del hombre enfermo, es decir, gracias a ello la Patología es una ciencia.
Dentro de este marco positivista, la enfermedad es considerada como una forma de vivir anormal, es decir, como un proceso que no se diferencia fundamentalmente del que mantiene la vida en estado de salud. El proceso dinámico que es la enfermedad es puesto en marcha por unas causas ( etiología ) que a través de unos mecanismos establecidos ( patógena ) determinan trastornos de la función ( fisiopatología ) y, eventualmente, unas lesiones ( anatomía patológica ) ; se expresa mediante manifestaciones subjetivas y objetivas ( semiología o sintomatología ) y evoluciona en el tiempo de un modo peculiar ( patocronia ) .
El concepto de salud (si lo entendemos como ausencia de una patología evidenciable por alteración de constantes orgánicas) es un concepto dependiente en alguna medida de la sociedad y época donde se enmarca un individuo. De cualquier forma, en el momento en que el individuo tiene la capacidad de amar y de trabajar se dice que tiene salud. Una merma de salud, esto es, un individuo enfermo, requiere por parte del médico, reconocer que, cada individuo es una persona, que tiene proyectos, odios, afectos, goces, etc… y que estos son específicos de ese individuo en concreto.
1. LAS ENFERMEDADES DE NUESTRO TIEMPO
Nos referiremos a las que se sabe que han aumentado de incidencia, como consecuencia, de los cambios en los modos de vida.
1.1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES :
(Infarto de miocardio. Arteriosclerosis. Hipertensión). El aumento de este tipo de enfermedades se debe fundamentalmente al tabaquismo, dieta rica en grasas de origen animal, y al “ modus vivendi ” propio de las sociedades industriales avanzadas con la carga de stress que conllevan.
En los países desarrollados, las enfermedades cardiacas son la causa más frecuente de muerte natural, las curvas de incidencia y de mortalidad por cardiopatía han ido aumentando de manera constante desde hace ya bastantes años. En parte este aumento puede explicarse debido al aumento de la vida media de la población, determinado por el control de las enfermedades infecciosas. Son múltiples las enfermedades que pueden afectar al corazón y al aparato vascular.
1.1.1. ATEROSCLEROSIS Y ARTERIOSCLEROSIS:
El corazón recibe el aporte de sangre que precisa para latir cien mil veces al día a través de dos arterias coronarias. La oclusión de ésta en grado suficiente para imposibilitar la llegada de la cantidad de sangre que la actividad del músculo cardiaco requiere, constituye la enfermedad denominada cardiopatía coronaria. La causa de esta irregularidad coronaria es la aterosclerosis. La palabra procede del griego y la utilizamos para indicar la acumulación de placas de grasas, de coloración amarillenta, en las paredes de las arterias. Un termino más general es la arteriosclerosis, que significa endurecimiento de las arterias. Con frecuencia se usan indistintamente ambos términos.
Al examinar una arteria afectada de aterosclerosis, observamos un deposito de sustancia grasa que se acumula en la parte más interna de la pared arterial, pero de una manera irregular, causando una alteración de las restantes capas de la arteria y estrechando al mismo tiempo la luz arterial. La erosión de las placas de ateroma produce una llaga que es una excelente base para la producción de una trombosis secundaria. Tal es la causa más frecuente de la oclusión coronaria aguda, porque la parte del músculo cardiaco, desprovista de circulación sanguínea muere. El pronostico de un ataque cardiaco dependerá de la cantidad de músculo muerto en la parte afectada, así como de la existencia de circulación colateral, es decir, de la posibilidad de que llegue sangre a través de las ramas no ocluidas.
La aterosclerosis de las coronarias afecta con mayor frecuencia la hombre que a la mujer. La causa de esta enfermedad en el hombre no se conoce. Los estudios estadísticos han puesto de manifiesto la existencia de una serie de factores que determinan un mayor peligro o tendencia a presentar la afección de las coronarias. Los factores más importantes son:
· Hipertensión arterial.
· Inactividad física.
· Obesidad.
· Diabetes.
· Tabaquismo.
· Altos niveles de colesterol.
· Herencia.
Es de suma importancia tener en cuenta estos factores ya que, a excepción de las
afecciones hereditarias los otros casos pueden ser controlados.
1.1.2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Hipertensión significa una elevación de la presión arterial por encima de los limites normales. Esto plantea ya un primer problema: definir esos limites. La presión arterial varia con la edad, y en un mismo individuo puede oscilar en cualquier momento debido a múltiples fenómenos: emoción, frío, actividad física, etc. Suele aceptarse un limite arbitrario máximo de 145 mm Hg. para la presión sistólica y de 90 mm Hg. para la presión diastólica en condiciones de reposo.
Desde el punto de vista etiológico, es decir, en cuanto a la causa de la elevación de la presión arterial, se distinguen dos grupos: 1) La hipertensión esencial o primaria, de causas desconocidas, y 2) La hipertensión secundaria, debida a diversas enfermedades.
· Hipertensión esencial: Una vez eliminadas todas las posibles causas de hipertensión debidas a otras enfermedades, nos encontraremos que en la mayoría de los casos estaremos ante una hipertensión esencial o de causa desconocida. Pero aunque no se sepa la causa se conocen una serie de factores predisponentes, uno de ellos la herencia.
· Hipertensión secundaria: Debida a diferentes causas, tales como: enfermedades renales, enfermedades endocrinas. Puede observarse también un aumento de tensión arterial durante el embarazo.
1.2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS ( SIDA ).
Los primeros casos descritos de esta pandemia provienen de grupos de homosexuales de San Francisco, que empezaron a morir después de contraer una serie de infecciones por patógenos oportunistas. En principio se pensó, que la enfermedad se limitaba a homosexuales, pero pronto, empezaron a aparecer casos en adictos a drogas por vía intravenosa. La en principio “ epidemia”, crecía de manera exponencial, y pronto aparecieron nuevos casos de pacientes que no se incluían en los hasta entonces grupos de riesgo ( homosexuales y drogadictos intravenosos ). La epidemia en principio limitada a varones empezaba a interesar a mujeres, con el dato llamativo, de que la mayoría de ellas ejercían la prostitución. Se concluyó que la enfermedad se transmita por el contacto sangre-sangre o bien por el contacto sangre -fluidos sexuales.
El SIDA, como las siglas indican es un síndrome (colección de enfermedades) de inmunodeficiencia ( se produce una ruina inmune ) adquirida ( en el sentido de que no es una enfermedad genética ). El agente causal, el HIV, es un retrovirus de la familia lentivirida1. Por tanto el genoma del virus se organiza en RNA. En concreto dos copias de RNAcd, por lo que se puede decir que el virus es diploide. El virus contiene también la transcriptasa inversa, responsable de la alta tasa de mutación que experimenta el ácido nucleico del virus. (la transcriptasa inversa carece de actividad correctora de pruebas).
La primoinfecci6n se debe al hecho de abrir una vía por la que el virus pueda penetrar, y esto está en correlación con relaciones sexuales que impliquen microhemorragias o pequeños traumas, o bien al mal hábito de drogadictos intravenosos de compartir jeringuillas. En definitiva, contacto sangre-sangre o sangre-fluidos sexuales.
La primoinfección suele ser asintomática, o dar un cuadro clínico banal, similar a una gripe o a una mononucleosis infecciosa, por lo que muchas veces pasa inadvertida para el médico de cabecera. A los tres meses ya es posible detectar Ac en el suero del paciente ( se dice entonces, que ha experimentado la seroconversión ), y su calidad de vida no se va (en la mayoría de los casos) a ver comprometida en absoluto. Si bien, estos pacientes suelen tener linfodenopatías generalizadas debidas a la estimulación persistente del sistema inmune. Conforme va pasando el tiempo y los linfocitos T4, o colaboradores van disminuyendo en número , empiezan a aparecer las primeras candidiasis orales ,el estado físico se deteriora y el paciente empieza a deplecionar los depósitos de grasa ( caquexia ) . Arrecian las infecciones por patógenos oportunistas ( retinopatía por citomegalovirus) y cuando el valor de los linfocitos T4 cae por debajo de 200/mm3, se dispara el riesgo de contraer pneunonía por pneumocistis carinii, que es lo que normalmente hace morir al paciente.
1.3. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS:
Enfermedad de Alzheimer: se define como un envejecimiento prematuro del cerebro, que comienza generalmente a mediados de la vida adulta y progresa rápidamente hacia una pérdida enorme de las facultades mentales como la que se suele observar en personas muy ancianas. Estos pacientes suelen requerir atención continuada a los pocos años de comenzar la enfermedad.
Un hallazgo constante en la enfermedad de Alzheimer es una pérdida de alrededor del 75% de las neuronas en el núcleo basal de Meynet, situado por debajo del globo pálido en la sustancia innominada. Las neuronas de este núcleo envían fibras secretoras de acetilcolina a una gran porción de la neocorteza. Se supone que, de alguna manera, la acetilcolina activa los mecanismos neuronales para almacenar y traer recuerdos de la memoria. El núcleo basal a su vez recibe señales aferentes de múltiples porciones del sistema límbico, lo que proporciona el impulso motivacional para el proceso de memorización.
Otros neurotransmisores que también se han encontrado deficitarios en la enfermedad de Alzheimer son la somatostatina y la sustancia P. Por lo tanto, la causa básica podría ser más global, en lugar de simplemente una pérdida de un conjunto específico de neuronas secretoras de acetilcolina.
Enfermedad de parkinson: también conocida como parálisis agitante, es el resultado de la destrucción generalizada de la sustancia negra, la pars compacta, que envía fibras nerviosas secretoras de dopamina al núcleo caudado y al putamen. La enfermedad se caracteriza por:
1) Rigidez de gran parte, sino de toda la musculatura corporal.
2) Temblor involuntario de las áreas implicadas, incluso cuando la persona se encuentra en reposo, y siempre a un ritmo fijo de 4 a 6 ciclos por segundo.
3) Una seria incapacidad para iniciar los movimientos, llamada acinesia.
Las causas de estos efectos motores anormales son casi por completo desconocidas.
1.4. ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS: Se entiende por neoplasia, la proliferación anormal de un determinado fenotipo celular, que está, dotado para metastatizar, esto es, para colonizar órganos distantes. Las células que han sufrido la transformación neoplásica llegan al torrente sanguíneo, y a través de éste llegan a un órgano donde se establecen, prolifera y se inicia un proceso de angiogénesis que hace que este nuevo clon sea irrigado asegurándose así el aporte de nutrientes. Esta proliferación anormal es el resultado de la acumulación de mutaciones en genes implicados en la proliferación celular, o bien en genes supresores de tumores. El resultado final es que la célula escapa a los controles normales que rigen su propia división.
En el momento en que la célula ha experimentado la transformación neoplásica, expresa. antígenos, que antes no expresaba, por lo cual es reconocida por el sistema inmune, que pone en marcha una respuesta basada principalmente en linfocitos Tc ( linfocitos T citotóxicos o CD8+ ) que provocan la citólisis de la célula tumoral. Es evidente entonces, que para que un cáncer se instaure en un organismo, tiene que evadir las defensas propias del huésped. Y esto es coherente con el hecho de que la incidencia de tumores es mayor en poblaciones de niños (donde el sistema inmune no se ha desarrollado en su totalidad ) y en poblaciones de ancianos ( donde el sistema inmune, al igual que el resto de los sistemas está deteriorado ).
Una vez que el cáncer ha evadido el sistema inmune del individuo, da una clínica general de astenia, anemia y adinamia. Normalmente aparece también fiebre (fiebre tumoral ), y el estado general del paciente se resiente de forma rápida.
El aumento en la incidencia de cánceres en las sociedades contemporáneas se debe a varios factores:
a) Uno de ellos es que sencillamente, se diagnostican cánceres que hace varias décadas, no se podían diagnosticar.
b) Otro de ellos es el aliento de la esperanza de vida; ya que aumenta el número de divisiones celulares y con ello la probabilidad de mutaciones.
c) Otro es el aumento de agentes mutagénicos ( radiaciones, tabaquismo, etc…).
2. LAS DROGADICCIONES
Es un hecho cierto, que en los últimos años, el problema de las drogadicciones se generaliza prácticamente a todos los países. En su génesis y consecuencias se solapan múltiples factores: constitucionales, psicológicos, sociales, incluso económicos y políticos. Ante ello el médico debe estar preparado para diagnosticar los estados patológicos propios del abuso de drogas y para prestar los primeros auxilios terapéuticos en drogadictos.
Es conveniente dar algunas definiciones:
a) Abuso de drogas: consumo de drogas para fines no médicos.
b) Dependencia de drogas: estado psíquico y ocasionalmente, también físico, caracterizado por compulsión a consumir la droga de forma continua o periódica, con objeto de experimentar sus efectos mentales y también para evitar las molestias condicionadas por su falta.
c) Dependencia psíquica: estado en que la droga promueve un sentimiento de satisfacción y una tendencia a repetir su consumo, con la finalidad de obtener placer o evitar el desagrado.
d) Dependencia física: estado que se pone de manifiesto por sí sólo, a través de trastornos físicos, cuando la cantidad de droga en el organismo es reducida. Tales trastornos configuran un síndrome de deprivación o abstinencia, compuesto por un conjunto de síntomas y de signos somáticos y mentales que son característicos de cada tipo de droga.
2.1. HIPÓTESIS ETIOPATOGÉNICAS DE LAS TOXICOMANÍAS.
Debe considerarse la intervención de tres grupos de factores: medio sociocultural, constitución individual y características inherentes a la sustancia psicoactiva.
2.2. PROPIEDADES DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS QUE PROMUEVEN LA DEPENDENCIA.
El efecto más importante, entre los que determinan el consumo de una sustancia psicoactiva, es la capacidad de producir una variedad de estados subjetivos alterados, con el denominador común de la euforia o exagerado sentimiento de bienestar. Se sabe muy poco acerca de los fundamentos neuroquímicos y neurofisiológicos de dicho estado; probablemente incluye cambios en la concentraciones de ciertas aminas biógenas a nivel de unos receptores claves del SNC.
La toxicomanía es un trastorno cuya esencia radica en la interacción droga-individuo. El curso evolutivo de la drogodependencia es el propio de una enfermedad crónica con remisiones y recidivas periódicas. Por tanto, los factores que contribuyen a la recaída son tan importantes como aquellos que originaron la condición inicial.
Los cambios subjetivos inducidos a corto plazo por una sustancia psicotropa son tan atractivos para algunos individuos que rápidamente promueven su consumo continuado, desarrollando una dependencia psíquica, una tolerancia y, frecuentemente, también una dependencia física: una vez hecho tolerante el sujeto a dosis importantes, el uso continuado será consecuencia de su necesidad de evitar los síntomas de la abstinencia, más que de una persistencia del efecto gratificante inicial.
Los signos y síntomas consecuentes a la deprivación de una droga constituyen con frecuencia una imagen sindrómica opuesta al cuadro clínico promovido por sus acciones farmacológicas. Ello hace suponer que, durante la administración de una droga capaz de inducir dependencia física, tiene lugar un ajuste funcional dirigido a contrarrestar los efectos de la sustancia y que las consecuencias clínicas de dicho reajuste son suprimidas por la droga. Sin embargo, conforme se va desarrollando la tolerancia se requieren dosis crecientes para conseguir la supresión. Al cesar bruscamente el aporte de droga, los procesos contradaptativos surgirán en toda su magnitud. Este efecto ha sido denominado hiperexcitabilidad latente.
2.3. LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS MAS HABITUALES:
· HEROÍNA:
Este alcaloide semisintético, derivado de la morfina, constituye las más terribles de las drogas que producen dependencia. Carece de cualquier utilidad clínica, producen rápida dependencia, tanto física como psíquica.
Las intoxicaciones agudas por heroína dan un cuadro clínico caractirizado principalmente
por una gran impulsividad y por la presentación de crisis mas o menos intensas de angustia y diseña.
Cuando un adicto a la heroína toma una sobredosis entra rápidamente en un estado de
sopor, que evoluciona hacia un semicoma, con una respiración lenta e irregular, estrechamiento pupilar y cianosis. La muerte puede sobrevenir inmediatamente.
· COCAÍNA:
La cocaína se extrae de la coca y se presenta, de ordinario, bajo la forma de un polvo blanco ( nieve ), que se inhala por las fosas nasales, a modo de rapé; de forma más excepcional se utiliza la forma de inyecciones subcutáneas, intramusculares o intravenosas; los adictos suelen hacer entre tres y cuatro tomas al día de unos 25 cg / dosis; algunos sujetos necesitan diariamente 3, 5 e incluso más gramos. En un sujeto no habituado, 10 Cg. ya dan accidentes tóxicos que pueden ser graves y aun mortales, con 20 – 50 Cg. Además de su acción anestésica sobre las terminaciones nerviosas y de anular las propiedades conductoras de los nervios sensitivos, posee efectos generales sobre el SN, sobre el cual ejerce una acción excitante primero y paralizante después.
Con ocasión en las primeras tomas de cocaína en algunos sujetos susceptibles se ha
descrito una forma sobre aguda de intoxicación cocaínica, que evoluciona rápidamente de modo casi fulminante, produciéndose la muerte por síncope respiratorio. En las formas ordinarias, el cuadro evoluciona más lentamente, con sintomatología polimorfa. Los síntomas pueden agruparse según el sistema orgánico afectado de la siguiente manera:
1. Trastornos mentales:
– Excitación psicomotriz
– Llantos y risas
– Confusión de ideas
– Desorientación y ansiedad
– Alucinaciones visuales y táctiles
2. Trastornos neurológicos:
– Convulsiones
– Parálisis, afasias, anestesia, etc.
3. Trastornos circulatorios:
– Palidez extrema por el efecto vasoconstrictor del tóxico
– Taquicardia
– Enfriamiento de las extremidades
– Sudores fríos
– Vértigos
- Trastornos respiratorios:
– Irregularidades en ritmo respiratorio
5. Otros síntomas:
– Nauseas
– Vómitos
El cuadro sintomatológico suele evolucionar en horas o días, apareciendo unos u otros de los síntomas anteriormente señalados. Cuando la dosis es muy intensa a la excitación inicial sigue la depresión general de las funciones orgánicas, apareciendo somnolencia, entrando el sujeto en coma, en el que fallece por parálisis respiratoria.
Cuando la evolución es favorable, los sentidos se van despejando y desaparecen paulatinamente los trastornos psicosensoriales. El sujeto queda, durante días o semanas, con tendencia sincopal, vértigos, astenia física y psíquica. La recuperación final es completa.
· ANFETAMINAS:
Las anfetaminas actúan a nivel de los centros duencefálicos, produciendo en la esfera física un aumento de la actividad muscular, con elevación de la presión arterial y de la amplitud respiratoria, así como supresión del sueño. En la esfera psíquica produce una clara exaltación de la actividad intelectual, y se notan menos los efectos de la fatiga y el sujeto tiene así, la impresión de una energía reforzada y un aumento de la atención y de la capacidad de trabajo.
Sin embargo, con el consumo habitual de las anfetaminas, se establece una dependencia que empuja a aumentar la dosis; no es excepcional el consumo diario de 60 y 70 comprimidos y por la vía venosa entre 200-300 mg por dosis. Tal dependencia es sobre todo psíquica, lo que permite la supresión brusca del toxico en las curas de deshabituación; no obstante, en los adictos a las anfetaminas que se inyectan por vía venosa, existe también dependencia física, lo que debe tenerse en cuenta en el tratamiento.
Dosis masivas de anfetaminas producen cuadros clínicos que pueden ser muy graves, se inician con una fase de agitación con irritabilidad, inestabilidad, angustia y insomnio, que va seguida de un estado de confusión mental aguda, acompañada de ansiedad, alucinaciones, delirios, con ideas suicidad u homicidas con trastorno de la conducta de carácter paranoide.
Son frecuentes alteraciones cardiovasculares, que comprenden trastornos de la excitabilidad cardiaca, a veces con dolores anginosos, así como hipertensión o hipotensión. En el aparato digestivo se observa sequedad de boca, anorexia, nauseas, vómitos y dolores abdominales.
En los casos mas gravas, sobreviene un coma convulsivo que termina con la muerte del intoxicado.
El consumo crónico de anfetaminas por vía venosa, produce fibrosis pulmonar.
· MARIHUANA
La acción toxica de esta droga se debe a ciertos compuestos químicos, denominados
genéricamente cannabinoles. Su mecanismo intimo de acción es aun mal conocido, ya que en los experimentos llevados a cabo en el hombre intervienen actitudes personales que impiden una interpretación univoca.
Las primeras manifestaciones en una intoxicación aguda suelen ser de intolerancia gástrica (nauseas, vómitos, sed intensa ) acompañada de una embriaguez caracterizada por euforia y sensación de bienestar, junto a una facilitación de la ideación: se piensa rápidamente, con agudeza, en un mundo que de repente se ha hecho interesante. Se debilita el poder de dirigir el pensamiento por lo que se adueñan de este la memoria y la imaginación; desaparecen las inhibiciones, se siente libre. A pesar de este sentimiento y la percepción del mundo exterior existe dificultad en coordinar los movimientos y las ideas.
Los síntomas alcanzan su máximo en poco tiempo si la dosis ha sido suficiente. Finalmente, predomina el sopor, y caen sueño que puede durar varias horas. Al despertar persiste el recuerdo de la embriaguez, acompañada de una depresión postóxica, caracterizada por astenia, pesadez y lagunas en la memoria.
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