TEMA 23 (ANEXO 2)
ENFERMEDADES INFANTILES: PAUTAS DE ACTUACIÓN (I)
1. EL NIÑO CON FIEBRE
El aumento de la temperatura corporal, por encima de los 37° en medición axilar o bucal (37.5° rectal), se conoce con el nombre de fiebre, lo que es un signo de alarma para muchas personas pues significa el 50% de las consultas urgentes.
El hombre es un animal homeotérmico, lo que significa que su temperatura es independiente de la ambiental, o lo que es lo mismo, que aunque haga mucho calor o mucho frío, el organismo se mantiene entre 36.5 y 37°.
Según el aumento, se define febrícula entre 37 y 38°, fiebre si es por encima de 38° e hiperpirexia más de 41°.
Se sospecha por malestar, calor en la frente, rubicundez facial (cara colorada)… y se debe sobre todo a infección. Se mide con termómetro clínico (digital), durante 3 minutos, preferentemente en axila, sujetándose el brazo contra el cuerpo para contactarlo bien. Antes de colocarlo, comprobar que está en 36° o menos y si no, agitarlo con movimientos de látigo con el depósito de mercurio hacia abajo.
El control de la temperatura, es un signo muy válido de seguimiento de la enfermedad para cualquier niño a excepción de los prematuros, que pueden no responder a los pirógenos: sustancias formadas en la infección y causantes de la fiebre.
Es preciso recordar que a la mañana se tienen 0.5° menos que a la tarde al igual que hay enfermedades en donde la fiebre o febrícula es habitualmente vespertina, o sea, al atardecer, tal como en la tuberculosis.
La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre la formación y la pérdida de calor. La primera se origina en condiciones normales por la energía suministrada por los alimentos en forma de calorías, también por la consecuencia del ejercicio físico y la acción hormonal: sobre todo la hormona tiroidea. Así, una comida abundante y fuerte (fabada por ejemplo), produce una sensación de calor interno, de la misma manera que la realización de un deporte intenso y mantenido.
En el hipertiroidismo, el catabolismo aumenta desmesuradamente y los afectados tienen calor cuando los demás sienten frío.
Las pérdidas de calor están en función de la temperatura ambiental y de la cantidad de ropa que llevemos y su capacidad de evitar pérdidas y así, en verano nos vestimos ligeros mientras que, en invierno nos abrigamos: en el primer caso pretendemos perder calor y en el segundo, conservarlo. Así, en la época estival sudamos para perder calor a través del agua que soltamos por la piel, procuramos refrescarnos la piel con baños frescos y nos apetecen bebidas frías para aplacar el calor de la mucosa de la boca.
En el invierno no sudamos, sino al contrario, contraemos los vasos sanguíneos periféricos, la piel se vuelve pálida y “de gallina”, por contracción del músculo piloso, tiritamos como forma de fabricar calor, nos agradan las bebidas calientes y retenemos calor abrigándonos.
¿Qué ocurre en el cuerpo de un niño cuando tiene fiebre?:
Pierde agua por la piel y la respiración y ello desencadena sed. Si es muy pequeñito y sólo la expresa en forma de llanto, puede que no la atendamos y de ahí la importancia de recordar que hay que ofrecer agua fresca con frecuencia, para evitar la deshidratación y dar confort.
La temperatura se toma preferentemente en la axila, pero en el recién nacido y hasta los 2 años, puede hacerse rectal, donde lo normal es de 37 a 37.5° al cabo de 1 minuto. Es preciso sujetar bien las nalgas del niño y sus piernas para evitar que el termómetro se pueda romper, razón por la que esta técnica ha de hacerse siempre con mucho cuidado. En los niños mayores, está indicad comparar la axilar con la rectal en las sospechas de apendicitis pues en éste caso, es muy común que la diferencia rectal-axilar se mayor de 1°.
¿Es peligrosa la fiebre?:
“Per se”, solamente en caso de hiperpirexia (mayor de 41 ° rectal) mantenida largo tiempo y que puede llevar a lesión cerebral, y secundariamente por los problema a que puede abocar: deshidratación y convulsión febril.
¿Cómo se valora al niño con fiebre aguda?
Puede, sobre todo en los primeros momentos, ser el único signo de enfermedad (forma aislada), o asociada a signos de infección, tales como meníngeos (rigidez de cuello, dolor de cabeza, vómitos, malestar general, pequeñas hemorragias en la piel: petequias), óticos (dolor de oído), respiratorios (tos, catarro…), digestivos (diarrea, vómitos, dolor de abdomen), articulares (dolor en inflamación de rodillas…), faríngeos (dolor al tragar, congestión y /o pus.,.), urinarios (dolor de abdomen, orinar con dificultad o muy frecuentemente…).
Durante los primeros 15 días de vida, la sed es la causa más frecuente, generalmente en niños alimentados con leche en polvo que se la preparan más concentrada de lo normal. Luego, por abrigarlo en exceso o tenerlo en una habitación demasiado caliente.
Las formas aisladas exigen seguimiento clínico, valoración del estado general, vigilancia de posible aparición de petequias… análisis de orina y si es menor de 2 años, valoración de glóbulos blancos y otros estudios para diferenciar en lo posible si es infección por virus o bacterias…
En resumen, que cuanta menos edad tenga el niño, mayor será la exigencia en el diagnóstico y en la vigilancia de la causa de la fiebre.
Es difícil valorar objetivamente el estado general. La simple fiebre puede dejar muy postrado a un niño mientras que otro, con más grados, apenas la acusa.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
Independientemente de que lo importante es tratar la causa que la origina, la pregunta a hacerse es si la fiebre es buena o mala, amiga o enemiga. Lo normal es no tenerla, como no toser o no vomitar, pero todos estos hechos necesitan existir para recuperar la salud: toser para eliminar secreciones, vomitar para expulsar un alimento en mal estado… y tener fiebre, parece que de alguna forma influye para que las bacterias se reproduzcan con dificultad, aunque no se ha demostrado que dejándola, la enfermedad cure antes que disminuyéndola con tratamiento.
Existen circunstancias en que la fiebre puede desencadenar otros problemas, tal como hemos visto en el caso de poder deshidratar a un lactante. Asimismo, en niños predispuestos, una elevación por encima de los 38° ya puede ser el detonante de una convulsión, sea febril simple o epiléptica. Salvo estos problemas, el calor corporal inferior a 40°, si se soporta bien, no es preciso luchar contra él a todo trance, pues cabe que un tratamiento excesivamente agresivo lleve más perjuicios que beneficios. También es posible que al eliminarla, sin haberlo hecho con su causa, tengamos la falsa sensación de curación, de donde se deduce que lo primario es aclarar el porqué de la fiebre, mensajera de la enfermedad, y consecuentemente luchar contra lo que la origina, que habitualmente es una infección por virus o bacterias.
Pues bien, las medidas para bajar la fiebre son:
– Baños tibios en habitación con temperatura agradable dejando que el niño juegue en el agua hasta que pida salir o se vea que empieza a tiritar de frío. Ha de mojarse entero, preferiblemente con ducha, para que al ir evaporando el agua, pierda calor. Al sacarlo del agua, taparlo con batín o toalla y secarlo sólo levemente.
– Vestirlo con ropa liviana y la imprescindible para que con la temperatura ambiental, no tenga frío. Si se le abriga, no más de lo necesario, no perderá calor y la fiebre aumentará.
– Ofrecerle agua fresca, en la cantidad que desee, aunque siempre preferible en tomas pequeñas, y frecuentes. Si está inapetente y salvo contraindicación por diarrea o intolerancia, lo ideal es leche fría.
– Si no le apetece estar levantado, taparlo en la cama con lo imprescindible. Se pueden usar paños fríos sobre la frente, levemente húmedos de agua.
– No usar nunca lociones de alcohol o colonia, pues se absorbe, puede originar hipoglucemia (bajada del nivel azúcar en sangre) con riesgo cerebral: convulsiones, Tampoco es aconsejable usar toallas impregnadas en agua helada o hielo, pues aparte de ser una tortura, causa vasoconstricción periférica e impiden la pérdida de calor central.
MEDICACIÓN ANTIFEBRIL
Son fármacos que actúan en el centro regulador de la temperatura, situado en la parte del cerebro llamada hipotálamo.
– Acido acetil salicílico (Aspirina, Rhonal, Inyesprin, Solusprin…): es analgésico o sea antidoloroso, antiinflamatorio y antifebril. El uso preferente es por vía oral y acompañándose de leche, yogur u otro alimento, dado que al ser microcristales, puede en personas sensibles o en dosis altas, originar gastritis hemorrágica apareciendo vómitos con sangre. Para disminuir este riesgo y hacerla más fácilmente tolerable han aparecido en el mercado los productos arriba citados y más caros que la forma normal. La otra forma de uso es la vía rectal que debe de reservarse para niños con vómitos, pues hay riesgo de irritación de la mucosa rectal con expulsión, absorción excesivamente rápida e incluso, estímulo desencadenante de crisis cerebral en niños predispuestos.
A dosis altas o por uso mantenido, pueden aparecer hemorragias a cualquier nivel: digestivas, en piel… pues la aspirina disminuye la capacidad de agregarse las plaquetas (unirse) y ello conlleva un fallo en el mecanismo de hemostasia. Por esta misma razón, no se debe de usar en niños con historia de sangrados fáciles.
En la varicela y en la gripe, cabe la aparición del llamado Síndrome de Reye, que es un cuadro agudo hepático y cerebral muy grave, por lo que no se debe de usar en esas situaciones.
Por lo visto hasta ahora, su manejo no está exento de complicaciones que hay que conocer, pero su alta eficacia y su seguridad general de uso, lo hacen muy recomendable.
La dosis de uso es como antifebril, de alrededor de 50mg/kg/ día, lo que significa que multiplicamos por 50 cada kg de peso y esa es la cantidad en miligramos que damos en 24 horas. Como ejemplo, supongamos que un niño pesa 12kg x 50 = 600mgr. Esta cantidad total se reparte en 4 dosis de tal forma que cada 6 horas le daremos 150 mgr.
Los preparados comerciales son en forma de comprimidos o de supositorios y son: 125mgr (aspirina infantil), 300mgr (supositorios), 50Qmgr (aspirina adultos), y con ellos jugaremos para ajustar la dosis, pues al no ser soluble en agua, no se fabrica en forma liquida. En el caso del ejemplo, le daríamos de cada vez un poco menos de 1/3 de la pastilla de adulto o 1 entera de la infantil más 1/5 parte.
– Paracetamol (Apiretal, Termalgin, Febrectal, Melabon, Gelocatil), su eficacia es similar a la del anterior, pero no es antiinflamatorio, sino sólo antidoloroso y antifebril. Actúa algo más rápidamente que la aspirina, no crea problemas gástricos pero sí los puede originar hepáticos pues ahí es donde se metaboliza (transforma), de modo que puede interferir con otros medicamentos a nivel del hígado, tales como Luminal (para las convulsiones), algunos antibióticos… lo que también dio lugar a serios problemas médicos incluso algún síndrome de Reye.
Tiene la ventaja de ser soluble en agua con lo que los preparados farmacológicos pueden ser líquidos, en comprimidos o en supositorios, lo que facilita mucho la dosificación, usándose en mgr con la misma fórmula que la aspirina, Así, las preparaciones son en líquido: de 100 mgr en Ice (Apiretal), 120 mgr en 5cc (Termalgin), supositorios de 250 y 325 mgr, comprimidos de 500 mgr. En el supuesto práctico del niño de los 12 kg, la dosis cada 6 h. sería de 1.5 ce de Apiretal gotas (150 mgr).
– Clorpromazina (Largactil): si fracasan las medidas anteriores y/o hay hiperpirexia, se usa este preparado, también hipotensor y tranquilizante, pero siempre bajo control médico.
2. CONVULSIONES EN LA INFANCIA
Las convulsiones son movimientos involuntarios, localizados en una zona o generalizados por todo el cuerpo, que se producen de forma aislada o repetitiva, y que .se suelen acompañar de pérdida de conocimiento. Pueden aparecer como consecuencia transitoria de una enfermedad aguda (ej: las que lo hacen en el curso de procesos febriles) o ser la expresión clínica de una enfermedad (ej: epilepsia). Esta última, es una alteración caracterizada por la repetición de las crisis convulsivas, pero que correctamente tratada, debe permitir al niño hacer una vida prácticamente normal en muchos casos.
FRECUENCIA
Entre un 5 y un 10% de los menores de 10 años han presentado en algún momento de su vida una convulsión. Sin embargo, sólo 8 de cada 1000 en edad escolar son epilépticos.
¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA CONVULSIÓN?
Las células del cerebro, que se llaman neuronas, funcionan como un circuito eléctrico; cada vez que queremos hacer un movimiento con nuestro cuerpo, parte de ellas entran en acción excitándose y dando una orden, que a través de los nervios, llega a los músculos.
En las convulsiones, un grupo de células cerebrales, sin que exista una orden voluntaria por nuestra parte, se excitan y envían el mandato hasta nuestros músculos, de forma que estos se mueven sin nuestro consentimiento. Además, en el cerebro se produce una especie de “caos” que hace que perdamos la conciencia (nos desmayamos) y que aparezcan otras alteraciones en el cuerpo: se pierde el control de los esfínteres, puede aparecer palidez…
CAUSAS QUE LAS ORIGINAN
Hay muchas. Algunas son problemas directos de nuestro cerebro (malformaciones, golpes, infecciones cerebrales,…), pero otras son extracerebrales: disminución de la glucosa (azúcar de la sangre) o del calcio; fiebre; intoxicaciones…
Como ya comentamos, muchas enfermedades las pueden producir, pero también por ellas mismas, pueden constituir una enfermedad tal como es la epilepsia.
TIPOS DE CONVULSIONES
Pueden aparecer a cualquier edad, pero cada una tiene unos tipos de crisis características. Esto es así porque por ejemplo, el cerebro del recién nacido no es todavía tan completo como el de un niño mayor es más inmaduro. Por ello, a medida que va desarrollándose, responde de manera diferente frente a los daños que pueda sufrir, por lo que las del neonato pueden aparecer en forma de movimientos de chupeteo, sudoración importante, o simplemente, mirada fija. Además, convulsionan con mucha facilidad por esa misma inmadurez de su cerebro que antes comentamos. Sin embargo, debemos decir que la gran mayoría de los neonatos nunca convulsionan.
En el lactante (niños de un mes a un año de vida) las crisis ya son mucho más llamativas y se parecen a la idea clásica que tenemos de un “ataque”.
Los lactantes, y los niños hasta los 4-5 años, convulsionan con mucha frecuencia por fiebre (convulsiones febriles), pero también hay otros tipos diferentes que se pueden ver a esta edad.
El niño mayor también tiene varios tipos de crisis características: por ejemplo, las “ausencias” que son un tipo de “crisis cerebrales” en las que no se presentan movimientos anormales, sino que simplemente se detiene la actividad unos segundos, perdiéndose el contacto con lo que le rodea, para rápidamente volver a la actividad y todo ello, sin darse cuenta ni recordarlo. De cualquier forma, a esta edad las convulsiones más frecuentes son también las clásicas de movimientos generalizados.
¿CÓMO SON LAS CONVULSIONES?
En general son movimientos bruscos e involuntarios, pero también pueden aparecer como alteraciones sensitivas (ej: sensación de hormigueo en una zona del cuerpo) o simplemente, como pérdidas de conciencia. En estos casos (sensitivas, vegetativas,…) las llamaremos mejor, CRISIS CEREBRALES. Cuando son en forma de movimiento, estos pueden ser de una parte localizada del cuerpo (una extremidad, un hemicuerpo,…) o de todo el cuerpo. A las primeras las llamaremos generalizadas y a las segundas, localizadas.
Según sea el movimiento que produzcan, las denominaremos de distintas formas: hipotónicas, si producen un estado de flaccidez total (como un muñeco de trapo); tónicas, si producen rigidez (el niño se queda tieso); tónico-clónicas, si producen movimientos continuos de iodo el cuerpo; etc…
Durante, la convulsión es frecuente que además de moverse, presente otras alteraciones. Así, es muy frecuente que deje los ojos en blanco (lo llamamos revulsión ocular), que eche espuma o saliva por la boca, que grite, que se orine o que se haga caca,… Al final, se quedará como dormido (sueño postcrítico).
CONVULSIONES FEBRILES
Son más frecuentes en la lactancia y en el preescolar. Las presenta un niño previamente sano, coincidiendo con un cambio brusco de su temperatura (pico de fiebre), sin que haya otra causa que lo justifique. Es preciso señalar que no todas las convulsiones que coinciden con fiebre son febriles.
Entre un 2 y un 5% de los niños las presentan. Además, un 25% de estos suelen tener un familiar que las tiene (hermano por ejemplo) o las tuvo (padre, madre…).
La mayoría aparecen entre los 6 meses y los 3 años y luego, hasta los 5 años, disminuye su incidencia, La expresión suele ser brusca y aparece durante las primeras horas de la enfermedad que causa la fiebre, por ejemplo una amigdalitis. En la mayoría de los casos, son generalizadas (afectan a todo el cuerpo) y duran unos pocos minutos: de 30 segundos a 2 minutos. Tras ella, el niño queda cansado, se duerme con frecuencia y al despertar, está neurológicamente normal.
¿Repiten o pueden ser signo de epilepsia?
Entre el 50 y el 60% de los niños que tengan una convulsión febril, repetirán la misma, en alguna otra ocasión en que aparezca la fiebre y mientras tengan menos de 6 años. Por ello es muy importante hacer un electroencefalograma (EEG) pasados unos días de la primera, para ver si existe alguna otra causa, o daño en el cerebro que la justifique, no vayamos a pensar que es febril simplemente lo que debajo tiene una epilepsia, que precisaría tratamiento más intenso.
El hacer el EEG unos días después de la crisis, es porque el cerebro, tras la turbulencia del ataque, queda enturbiado y no permite apreciar bien su actividad bioeléctrica (ondas y ritmos cerebrales). Si aparecieran alteraciones en este estudio, cabe que el niño sea epiléptico y que la fiebre haya actuado como detonante de la misma. En este caso no sería una verdadera convulsión febril. Con el EEG normal tampoco se excluye la epilepsia, pues para afirmar este diagnóstico se precisan criterios de repetición, caracteres especiales de la crisis, antecedentes neurológicos… de donde se deduce que toda convulsión ha de ser estudiada seriamente y que a veces el diagnóstico causal exige estudio y seguimiento del niño.
¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA CONVULSIÓN?
– Evitar que se golpee con objetos de alrededor: colocarlo en cama.
– Evitar que la lengua se caiga hacia atrás o se la muerda:
– poner entre los dientes una madera o un trapo enrollado.
– Evitar que si vomita aspire hacia vías respiratorias, inclinándole la cabeza algo hacia abajo y ladeada.
– Evitar los estímulos excesivos: ni gritar ni agitarlo ¡ni darle a beber!
– Si es febril, destaparlo para que le baje la temperatura y mojarlo con trapos húmedos templados. Esto mismo se hace con cualquier niño con fiebre que haya tenido antes alguna crisis, pero en vez de la aplicación de compresas, se le prepara un baño de agua templada para que en ella, pierda calor y disminuya la temperatura. En plena crisis no se puede hacer porque hay que colocarle la cabeza en el mismo plano que el cuerpo.
– Tener calma, y llevarlo a un servicio médico.
3. EL NIÑO CON DOLOR DE OÍDOS (OTALGIA)
Podemos definir la otalgia, como aquel dolor localizado a nivel del oído.
Es un síntoma muy habitual en la práctica pediátrica, siendo su causa más frecuente la infección del oído u otitis. Los niños pueden ser incapaces de localizarlo y simplemente estar irritables, llorar o llevarse las manos a la oreja, lo cual dificulta el diagnóstico.
Por otro lado, no debe identificarse siempre dolor de oídos con enfermedad del mismo, ya que otros procesos como la erupción dentaria, una caries, gingivitis, amigdalitis etc. pueden manifestarse de esta manera. Esto se conoce como OTALGIA REFERIDA.
Cuando el niño, además del dolor presenta sensación de taponamiento o presión, nos inclinaremos a pensar más en un problema del oído que en una otalgia refleja; aunque este hecho sólo lo refieren los niños mayores.
OTITIS
Es un proceso inflamatorio localizado a nivel de cualquiera de las estructuras que componen el oído.
Se divide en dos grandes grupos: La otitis externa en la que se afecta la oreja y/o el conducto auditivo externo, y la otitis media en la cual la alteración se localiza en el tímpano y resto de estructuras del oído medio.
Todo pediatra sabe que la otitis media es uno de los motivos más frecuentes por el que los padres llevan a sus hijos a un consultorio. Por ello será a la que nos referiremos de ahora en adelante.
La edad de mayor incidencia es entre los 4 meses y los dos años, disminuyendo esta frecuencia con la edad. Es durante los meses de invierno cuando nos encontramos un mayor número de casos, al ser los catarros situaciones favorecedoras de las otitis.
La causa más frecuente de esta es la infección bacteriana (Neumococo, Hemophilus, ,..).
La llegada de estos gérmenes al oído es a través de la trompa de Eustaquio, proceden de la faringe. Este conducto en los niños pequeños es más ancho y menos anguloso que en el adulto lo que hace que la otitis sea una patología tan frecuente en la infancia. Otra serie de condiciones favorecedoras de infección son la posición supina, los vómitos y la regurgitación, al pasar alimentos a la trompa, obstruirla y favorecer proliferación de gérmenes.
¿CÓMO SE MANIFIESTA LA OTITIS?
La clínica varía mucho según la edad del niño. Así en el lactante puede manifestarse como fiebre, irritabilidad, llanto, rechazo de la toma e incluso vómitos y diarrea, signos todos ellos muy inespecíficos. Es muy típico el cuadro de un bebé que despierta de pronto sobresaltado con un grito, empezando a llorar y siendo difícil de consolar. No es raro que haga movimientos laterales de la cabeza y se lleve las manos a los oídos. Al succionar o deglutir aumenta el dolor, lo que provoca más llanto. Una forma útil para reconocer el dolor de oídos en el lactante es presionar sobre el trago cuando el niño está tranquilo, lo que provocará movimientos de defensa, cara de sufrimiento y llanto. A esta maniobra se le conoce como SIGNO DE VACHER.
En edad escolar nos referirá dolor de oído, sensación de taponamiento, ruidos e incluso disminución de la audición.
En esta edad es característica la aparición de la otitis tras un cuadro de infección del tracto respiratorio superior (faringitis, amigdalitis etc.).
Se debe valorar la cavidad orofaríngea buscando la existencia de caries, inflamación de las encías, faringitis etc.
La exploración definitiva es con un aparato llamado otoscopio, que nos permitirá ver el conducto auditivo externo y la membrana timpánica. En el primero podemos encontrar enrojecimiento, exudación, forúnculos, cuerpos extraños…. La presencia de un tímpano mate, enrojecido, abombado o incluso perforado y con supuración, será señal de otitis media. El enrojecimiento aislado del tímpano debe ser valorado con cautela, ya que tanto el llanto intenso como la tos prolongada pueden producirlo sin que por ello exista otitis.
COMPLICACIONES
Aunque la mayoría de las veces la otitis cura con un tratamiento adecuado, no siempre es un problema banal y puede dar complicaciones importantes:
– La primera y más frecuente es la recurrencia de la misma. No es raro que muchos niños desarrollen una otitis con cada episodio de faringoamigdalitis. Si esta repetición de la enfermedad no mejora con la edad, como es lo normal, se deberá acudir al especialista para buscar una causa subyacente (test de alergia, estudios inmunológicos, radiografías de senos y cavum etc.). El gran problema de la recurrencia es la cronificación de la enfermedad que puede traer como consecuencia una pérdida de audición.
– Otras complicaciones ocurren por extensión de la infección a estructuras adyacentes al oído y así provocar por ejemplo una mastoiditis, parálisis facial o incluso meningitis.
TRATAMIENTO
El de la otitis se basa en antibióticos por vía general (boca), más medidas sintomáticas. El más empleado es la amoxicilina, que sigue siendo en la actualidad de primera elección, ya que cubre los gérmenes más frecuentes y tiene pocas reacciones adversas. Se recomiendan al menos diez días de tratamiento.
Otros que se pueden utilizar son: Trimetropin-sulfametoxazol, eritromicina, y últimamente las cefalosporinas, debido a la aparición de resistencias a la amoxicilina.
El tratamiento sintomático incluirá el empleo de analgésicos y antitérmicos (aspirina, paracetamol) y la aplicación de calor local.
Los descongestivos nasales pueden ser de utilidad así como los antihistamínicos si hay fenómenos alérgicos asociados, aunque la eficacia de estos fármacos permanece aún por demostrar.
En cuanto al empleo de gotas en el oído, existe una gran controversia, por ello sólo se usarán las analgésicas y durante un periodo de tiempo limitado. El uso de otro tipo deberá estar supervisado por el especialista.
En relación a la extendida práctica de poner en el oído algodones empapados en aceite u otras sustancias es importante insistir en su inutilidad y peligrosidad ya que son un excelente “caldo de cultivo” facilitando el crecimiento de los gérmenes.
En determinadas ocasiones, cuando la otitis se cronifica y da complicaciones es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos consiste en una apertura del tímpano y la colocación a ese nivel de un tubo de drenaje con el fin de evacuar las secreciones infectadas del oído y evitar que se acumulen de nuevo.
También puede ser de utilidad en algunos casos la extirpación de adenoides, (vegetaciones) mejorando así la ventilación del oído.
4. EL NIÑO QUE VOMITA
El vómito es definido como la .expulsión enérgica de contenido del estómago a través de la boca. Constituye uno de lo síntomas de mayor interés en la infancia por varios motivos:
– Por su frecuencia, al afectaren algún momento de si vida a una gran mayoría de niños.
– Por su relación con multitud de trastornos orgánicos; funcionales dé muy distinto origen y trascendencia.
– Por sus posibles repercusiones en la situación nutritiva y del equilibrio de agua y sales en caso de ser repetidos
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
En el sistema nervioso central, a nivel del bulbo existe un centro regulador, el centro del vómito o emético que recibí estímulos procedentes del aparato digestivo, faringe, sistema genitourinario, oído y cerebro. Tras la excitación del mismo, se produce una respuesta a través de las vías nerviosas que inervan la musculatura torazo-abdominal, traduciéndose por un lado en el cierre de la glotis (para impedir el paso del contenido de le expulsado hacia la vía aérea) y del píloro (para evitar la progresión hacia el intestino delgado) y por otro, en la relajación del esófago, Finalmente se produce la contracción brusca del diafragma y de la musculatura abdominal que impulsa el contenido gástrico hacia la boca.
Este complejo mecanismo, es más frecuente en el lactante que en el niño mayor y el adulto por varios hechos, siendo de ellos los más importantes los siguientes:
– La inmadurez de los mecanismos reguladores del vómito.
– La incoordinación en las funciones motoras del píloro, cardias y pared gástrica.
– El carácter líquido del alimento del. niño durante los primeros meses de la vida.
– La habitual posición horizontal y la escasa capacidad del estómago del lactante, tanto más pequeña cuanto menor su edad.
– La estrecha interconexión del aparato digestivo con el resto de órganos, de forma que la presencia de patología a cualquier nivel puede manifestarse con Vómitos.
CARACTERÍSTICAS DEL VÓMITO
Hay algunos datos que nos ayudan a valorar la importancia de los vómitos y entre ellos está el momento de su aparición y su relación con la ingesta de alimento, también el contenido de lo expulsado, que puede ser alimenticio, mucoso, con sangre (fresca o en posos de café) o bilioso; así como su relación con la posición como por ejemplo, en recién nacidos y lactantes con reflujo gastro-esofágico en que son, más frecuentes cuando el niño está acostado.
La presencia de otros signos y síntomas acompañantes como fiebre, diarrea, dolor, tos, postración, mal aspecto general, así como la pérdida o la escasa ganancia de peso, especialmente en recién nacidos y lactantes, hacen sospechar la existencia de patología orgánica, es decir, enfermedad subyacente.
CAUSAS
Hay multitud de situaciones que pueden producirlos; algunas no tienen significado patológico (rechazo de algún alimento) mientras que otras se deben a problemas que requieren atención médica más o menos inmediata.
Estas causas pueden agruparse en función de la edad del niño, ya que hay situaciones habituales en los primeros meses de la vida que no se producen posteriormente y viceversa, unas funcionales: gastritis por mucofagia (tragar moco de un catarro) que se da sobre todo de lactante y. rara vez en el niño mayor y otras orgánicas como la estenosis hipertrófica de píloro, que sólo se da en las primeras semanas de vida o los vómitos psicógeos de los niños escolares que no existen en los primeros meses de vida…
EN EL RECIÉN NACIDO: es común que el neonato normal expulse pequeñas cantidades de leche durante o después de las comidas; si esto se hace frecuente debe considerarse la posibilidad de que presente patología orgánica, pero sin embargo, si el niño se encuentra bien, come normalmente, gana peso adecuadamente y la cantidad eliminada es escasa, la enfermedad es poco probable.
a) Por orden de frecuencia, las infecciones ocupan el primer lugar y dentro de ellas hay que citar por su importancia las sepsis y meningitis. Otras causas son las anomalías anatómicas, especialmente las que originan una obstrucción, lo que impide el tránsito normal del alimento por el tubo digestivo, como la atresia esofágica, estenosis hipertrófica de píloro, obstrucción a cualquier nivel del intestino delgado, malrotaciones intestinales etc.. Finalmente se incluyen otras causas: gastrointestinales, neurológicas, renales y metabólicas (errores innatos del metabolismo).
b) En general, orientan hacia la presencia de enfermedad la persistencia de los vómitos, el rechazo del alimento, la distensión abdominal, la pérdida de peso asociada, la ausencia de defecación en las primeras 24 horas de vida y la deshidratación.
EN LACTANTES: en los niños menores de un año, debemos considerar una serie de causas NO ORGÁNICAS de vómitos, como la presencia de regurgitación, la preparación o administración incorrecta de las comidas, la manipulación inadecua-
c) Da después de las tomas, con la alimentación forzada o con la presencia de llanto, lo que provoca el vómito. En estos casos, es preciso informar a los padres sobre la forma adecuada de preparar y administrar el alimento.
Las causas ORGÁNICAS más frecuentes de vómitos son las infecciones, habituales en los lactantes. La mayoría son de origen vírico y afectan a las vías respiratorias altas y bajas y al aparato gastrointestinal. En las primeras, los accesos de tos coadyuvan a desencadenar el vómito. También lo producen las infecciones urinarias y las meningitis.
Otras causas no infecciosas incluyen las alteraciones esofágicas como el reflujo gastroesofágico, la rumiación, obstrucciones digestivas como la invaginación y múltiples trastornos neurológicos, renales o metabólicos.
En este grupo de edad tienen especial importancia las intoxicaciones, generalmente por ingesta accidental de medicamentos, productos de limpieza, pilas, y en general de cualquier producto u objeto que despierte la curiosidad del niño y que lo quiera conocer a través de la boca.
EN LA SEGUNDA Y TERCERA INFANCIA: en ésta etapa de la vida, los vómitos suelen tener origen orgánico. En general tienen menos repercusión sobre el estado nutritivo, ya que la ganancia ponderal en estas edades es menor.
Las causas que los producen son muy variadas: cuando el comienzo es agudo, pueden deberse a infecciones (ORL: otitis, faringitis; gastroenteritis; meningitis; hepatitis; urinarias…), transgresiones dietéticas, intoxicaciones alimentarias, abdomen agudo (apendicitis). Otras causas menos habituales son las alteraciones renales, metabólicas, neurológicas o por la ingestión de drogas y tóxicos. Otras veces, los vómitos son crónicos, en algunos niños: se trata de vómitos psicógenos que no producen repercusión aparente en el estado general y que se producen por la necesidad del niño de llamar la atención; suelen aparecer a primera hora de la mañana y a veces se relacionan con el abandono del hogar para asistir al colegio, otras veces ocurren nada más acostarlo….
En cualquier caso, es necesario realizar una historia clínica minuciosa, conversando con él y la familia, lo que en gran cantidad de casos nos dará la clave que explique el origen de la angustia o el temor del niño.
ACTITUD ANTE UN NIÑO QUE VOMITA
Uno de los riesgos del vómito (especialmente en lactantes), es la aspiración de su contenido hacia las vías respiratorias lo que puede originar graves neumonías por aspiración. Para evitarlo hay que colocarlo en una posición que facilite la salida del contenido gástrico hacia el exterior, inclinando la cabeza hacia uno de los lados.
Inicialmente tras el vómito, pueden ofrecerse tomas pequeñas y frecuentes de agua, cola sin cafeína, infusión de manzanilla o similares. Si persisten o se acompañaran de cualquier otra alteración debe consultarse al pediatra.
En algunas ocasiones se traducen enfermedades serias que requieren adecuada atención y tratamiento inmediato.
5. MANEJO DE LAS DIARREAS AGUDAS EN EL NIÑO
Las diarreas agudas son episodios de heces sueltas y numerosas, a los que con frecuencia se asocian vómitos, fiebre, dolor abdominal y malestar general.
La mayor parte de estos trastornos son autolimitados: curan espontáneamente, pero en ocasiones no es así como ocurre cuando el niño es muy pequeño, malnutrido, prematuro o con deficiencias de la inmunidad. En estos casos la diarrea tiende a perpetuarse y da origen a un estado de malnutrición que compromete la vida.
Además debemos tener presente que las condiciones sanitarias y socio-económicas son muy importantes, puesto que en el tercer mundo estos trastornos siguen originando numerosas muertes: según la OMS 10 niños mueren en todo el mundo cada minuto, debido a la diarrea. Así pues, su elevada frecuencia, su morbilidad y mortalidad, le convierten en un tema de primer orden en las preocupaciones sanitarias de cualquier país.
a) ORIGEN ALIMENTARIO Y/O TÓXICO: el niño está más expuesto a las transgresiones dietéticas que el adulto, puesto que su fisiología gastrointestinal, especialmente si es menor de dos años es aún muy inmadura. Una simple sobrecarga de solutos, al reconstituir una leche artificial con excesivo polvo, puede originar una diarrea por mecanismo osmolar. El consumo de golosinas ricas en sorbitol -un sustituto del azúcar-, puede desencadenar diarrea. Una introducción precoz de alimentos complementarios en el régimen de un bebé, los indebidamente manipulados o en malas condiciones, son otras causas habituales.
Entre las de naturaleza tóxica, destacan las debidas al uso indiscriminado de antibióticos y antisépticos, que al perturbar la ecología de la microflora intestinal, desencadenan la diarrea que frecuentemente se perpetúa en el tiempo.
b) INFECCIONES PARENTERALES: las faringitis, procesos catarrales, otitis e infecciones urinarias, originan a menudo diarrea, especialmente en lactantes. Al estar el foco infeccioso fuera del territorio digestivo o enteral, se les denomina parenterales (fuera o aparte del tubo digestivo).
La mayor parte de estos procesos tiene una etiología bacteriana infecciosa y probablemente la diarrea aparezca como consecuencia dé una diseminación de la infección, más que de la producción de toxinas desde el foco primario.
c) INFECCIONES ENTÉRALES: en estos procesos la infección se localiza en el propio aparato digestivo. De ahí que se les denomine como gastroenteritis, aunque el término también se usa, incorrectamente, para hacer referencia á todas las diarreas en general.
Otra característica es su frecuencia en los meses fríos del año y su común asociación a intolerancias alimenticias, especialmente a la leche, ya que antagonizan la digestión de la lactosa: el hidrato de carbono más importante de ésta, lo que a su vez da lugar a su acumulo en la luz intestinal, arrastrando agua hacia ella (atracción osmolar) y favoreciendo su fermentación posterior por las bacterias de la flora intestinal con la consiguiente formación de ácido láctico. Por esta razón son muy comunes la distensión abdominal por los gases derivados de la fermentación y la emisión de heces explosivas de pH ácido, que irritan la región perianal (dermatitis).
Las infecciones bacterianas suponen aproximadamente un 15% del total de diarreas agudas. Los dos mecanismos a través de los que se origina la diarrea son:
– Liberación de exotoxinas: sustancias que activan un mecanismo secretor de agua y electrolitos en las células del intestino delgado y de ahí el nombre de diarreas enterosecretoras. Aparecen de forma brusca eliminando gran cantidad de agua y pudiendo llegar ala deshidratación muy rápidamente, asociándose alteraciones del equilibrio mineral (sales) y acidosis metabólica (pH bajo en sangre). Son debidas a las toxinas del estafilococo dorado, escherichia colli enterotoxigénico, salmonella enterotóxica, vibrión colérico… Estas diarreas suelen responder muy bien a la rehidratación por boca (fórmula preparada con agua, sal, bicarbonato y glucosa) y son las habituales de las toxi-infecciones alimentarias comunes en celebraciones colectivas como bodas, bautizos… Son más comunes en los meses calurosos y afectan a todas la edades.
– Invasión bacteriana: algunas bacterias como, salmonella, shigella, enteroinvasivo, enterocolítica, producen en el intestino grueso fundamentalmente, y también en tramos distales del delgado, penetración en el epitelio intestinal que se inflama, ulcera y necrosa, Clínicamente se caracterizan por la ausencia de pródromos, evolución tórpida y progresiva, afectación general y riesgo de sepsis (infección generalizada). Las heces son blandas o semilíquidas y contienen moco, sangre y/o pus (leucocitos), que traducen la inflamación del colon.
Pueden afectar a cualquier edad, se transmiten por vía feco-oral y son más comunes en los meses cálidos del año.
Mucho menos comunes son las causadas por hongos (micóticas), de las que la más frecuente es por candida albicana, o por parásitos: oxiuros, lamblias… si bien estos últimos deben de ser tenidos en cuenta en caso de infestaciones en núcleos cerrados como guarderías y colegios, donde a menudo se asocian a una falta de higiene adecuada que facilita la transmisión feco-oral sobre todo a través de las manos.
DIAGNÓSTICO
Los procesos diarreicos se distinguen por una serie de antecedentes, modo de adquisición, síntomas y signos y respuesta al tratamiento.
Para confirmar la naturaleza se pueden hacer estudios fecales mediante cultivos de heces. Estos estudios tienen interés en caso de que el niño requiera hospitalización o con fines epidemiológicos o de investigación. Pocas veces modifican la actuación terapéutica, que se fundamenta en bases epidemiológicas y fisiopatológicas más que en la etiología íntima de la diarrea.
MANEJO TERAPÉUTICO
Por orden de importancia y secuencia de actuaciones,
– Primero debe de atenderse a rehidratar al niño,
– Después a renutrirle
– Se aliviarán sus síntomas (dolor, fiebre…) mediante fármacos: aspirina…
1a FASE: REHIDRATACIÓN
La consecuencia más grave de la mayoría de las diarreas es la deshidratación: se debe a la pérdida excesiva de agua y sales por las heces. Independientemente de la causa, todas las diarreas agudas pueden originarla. Nuestro papel preventivo y curativo reside en la rehidratación.
Dado que siempre es posible la vía oral, ésta debe ser la habitual para conseguirla. Ahora bien, existen muchas fórmulas para hacerla. Es Asturias, desde hace mucho tiempo se viene utilizando para ello la denominada limonada alcalina y los cocimientos de arroz y zanahoria.
La limonada alcalina se prepara con 1 litro de agua hervida, el zumo de 2 limones, una cucharadita de sal, otra de bicarbonato y 2 cucharadas soperas de azúcar (Glucodulco preferentemente). Salvo éste último, producto de Farmacia, los demás son ingredientes de cocina. Su sabor es agradable. El inconveniente es que no aporta potasio (K), que en las diarreas se pierde abundantemente. Una vez confeccionada, reciente y fresca, se administra “ad libitum”, es decir, cuando el niño pida beber para saciar su sed, dándosela a pequeños sorbos.
En condiciones normales un niño pequeño (los lactantes, no lo olvidemos son quienes padecen más deshidrataciones, ya que sus requerimientos de agua y sales son mayores y las pérdidas intestinales más copiosas),, necesitará entre 1.5 y 2 litros diarios para en el curso de la diarrea, evitar o tratar la deshidratación.
Los cocimientos de arroz y zanahoria se basan en las propiedades astringentes de estos alimentos, debidas a la riqueza en su constitución de ligninas, que son estructuras vegetales que ejercen un efecto de esponja, embebiéndose del agua sobrante en la luz intestinal y enlenteciendo el tránsito digestivo, lo que facilita la reabsorción del contenido hidroelectrolítico de la .luz hacia el epitelio intestinal. Además, porta iones y agua. Su mayor ventaja es también la facilidad de su confección casera: 1/2 kg de zanahorias troceadas y 1/2 kg de arroz, 2 cucharaditas de sal, 2 de bicarbonato y 4 soperas de Glucodulco (o azúcar común si no hay), hervirán en 2 litros de agua durante unos 30 a 40 minutos. Posteriormente se cuela y el agua resultante se da por boca con el mismo ritmo que la limonada alcalina.
En el mundo occidental, dado que las diarreas son menos violentas y las pérdidas de sales también, quizás sea más correcto reconstituirla en 1.5 litros de agua, evitando un exceso de aporte.
Un detalle, muy importante a tener en cuenta es que la rehidratación debe instaurarse siempre de manera precoz, antes de que el niño esté en camino de deshidratarse. Asimismo, que debe de continuar hasta la normalización de las heces, alternándose con la dieta astringente. Si se abandona precozmente, quizás porque el niño esté postrado o sea reticente a beber, quizás por el sabor de la fórmula utilizada, o quizás por la escasa paciencia de sus cuidadores, corremos un elevado riesgo de perpetuar el proceso, tanto más importante cuanto menor sea la edad del niño.
La rehidratación oral debe considerarse prioritaria sobre el resto de medidas terapéuticas, incluyendo la dieta astringente y por supuesto cualquier fármaco, y así debemos transcribirlo e insistir en nuestra información a los padres y cuidadores. No conocemos un sólo caso de niño ingresado para rehidratación parenteral (con sueros), en el que se haya hecho bien la rehidratación oral previa en el domicilio: o se instauró tarde o fue insuficiente.
Los fracasos también pueden ser debidos a vómitos incoercibles, pero estos se instauran progresivamente y generalmente la rehidratación oral se empezó en estos niños tardíamente porque los padres descuidaron la trascendencia de las primeras heces sueltas. En fin, cuando esto ocurre, o cuando excepcionalmente la pérdida de agua es severa desde su comienzo, está indicada la vía intravenosa mediante sueros glucosalinos (agua, glucosa y sal).
De todo lo visto, se deduce el error que significa en cualquier diarrea del lactante (y en cualquier edad), el tenerlos unas horas sin tomar absolutamente ningún líquido, que es una muy grave costumbre que aún se ve hoy día.
2a FASE: REALIMENTACIÓN
Hasta la década de los ochenta, una de las bases terapéuticas en el manejo de la diarrea aguda del niño era literalmente hacerle pasar hambre, es decir, someterlo -y nunca mejor dicho-, a dieta absoluta durante unas horas, un día o incluso más. Esta política, si bien se asociaba con una rehidratación oral, era contraproducente. Esto es así ya que para que las células intestinales se renueven, y con ello se consiga la restitución “ad integrum” del epitelio absortivo, es fundamental el efecto inductor de los alimentos. La excepción serían las diarreas enterosecretoras, pero estas no cursan con una lesión del epitelio, sino con una alteración funcional del mismo debido a las enterotoxinas bacterianas. Efectivamente, este tipo de diarreas curan simplemente con la rehidratación, independientemente de la dieta. No obstante, el resto de procesos exigen además una realimentación precoz pues si no, corremos el riesgo de provocar malnutrición secundaria -algo frecuente en décadas anteriores-, que a su vez perpetuará la diarrea.
Así pues, la realimentación debe de ser precoz, tanto más cuanto menor sea la edad del niño y así debe de hacerse desde las 4 horas de iniciada la rehidratación en lactantes menores de 4 meses y desde las 6 horas en niños de otras edades. Por otra parte debemos insistir en que la denominada dieta astringente debe asociarse con rehidratación oral hasta la normalización del proceso.
Otro problema reside en el alimento ideal para realimentar al niño y así aconsejamos que se mantenga la lactancia materna cuando la estuviese recibiendo, o que se reduzca la concentración de la fórmula láctea artificial (reconstituyendo los biberones con el doble de agua de lo habitual:, en vez de 1 cacito en 30cc, 1 cacito en 60cc) y pasando de nuevo a la normalidad lenta y progresivamente, día a día y a medida que mejore el proceso. Por otra parte, si el lactante estaba comiendo una alimentación diversificada, lo ideal es administrarle productos de conocido poder astringente, junto a alimentos de elevado valor calórico y fácil asimilación. Así surgen las papillas de arroz, reconstituidas con agua o leche reducida en su concentración a la mitad para desayuno y cena, o el habitual puré de zanahoria, patata, arroz y pollo hervido al mediodía, y el de plátano y manzana madura con limón a la merienda. El yogur natural, es otro producto habitual, si bien no exactamente astringente, que puede emplearse en las diarreas, ya que el tratamiento de sus proteínas e hidratos de carbono -acidificación natural-, facilita su digestión y es un excelente aporte de calorías y nutrientes para el organismo.
La exclusión de la leche en las diarreas agudas tiene su base fisiopatológica en el hecho de que la leche entera -sin diluir-, aporta un exceso de lactosa y proteínas, que serán difícilmente asimiladas por un intestino agredido, especialmente en las diarreas de tipo invasivo bacterianas y víricas y podrá por sí misma originar una intolerancia que perpetúe la diarrea. No obstante, al ser el aporte nutritivo básico en la dieta del niño (debe representar el 50-60% del total calórico administrado), no debe demorarse excesivamente su administración. Generalmente se aconseja reintroducirla al cabo de 48 horas del comienzo del proceso.
Con idéntica base se pueden emplear fórmulas especiales o fórmulas medicamento, que tienen modificadas las proteínas {hidrolizadas) para facilitar su digestión; o cambiados los hidratos de carbono: sustituyen la lactosa por dextrinas que tienen más fácil asimilación (fórmulas sin lactosa). El empleo de estas dietas-medicamento, no es sin embargo fácil pues sumable a su alto coste (3 a 5 veces el de las leches normales adaptadas) y su difícil palatibilidad -sabor metálico que el niño rechaza-, las hace muy cuestionables como política dietética sanitaria convencional para el tratamiento de las diarreas agudas en el niño.
3a FASE: REINTRODUCCIÓN DE LA DIETA NORMAL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
A medida que el niño supera los 2-7 días desde el comienzo de la diarrea, deben irse reintroduciendo los ingredientes habituales de su régimen alimenticio, ya que no tiene sentido prolongar la dieta astringente por más tiempo, por ser hipocalórica y favorecer la malnutrición y con ella, la perpetuación de la diarrea.
Las heces no son un buen indicador del momento ideal para reintroducir la dieta normal, porque muy a menudo, especialmente en lactantes jóvenes y en diarreas invasivas, tardan semanas en normalizarse desde el punto de vista organoléptico (aspecto, consistencia, color y olor), y así pues es mejor guiarse por el apetito del niño y por la mejoría de su estado general, sin temor alguno a empeorar la diarrea.
Siempre que se hayan seguido adecuadamente los pasos anteriormente descritos, será muy difícil que la diarrea se prolongue o recaiga.
Por otra parte el tratamiento farmacológico o medicamento; de las diarreas agudas en el niño, debe de ser considerado siempre como un apéndice de su manejo. Rara vez serán necesarios antibióticos y antisépticos intestinales, dado que el origen bacteriano en primer lugar es infrecuente: menos de un 15%, en segundo lugar alteran la microflora intestinal, en tercer lugar muchos de ellos agreden por sí mismos el epitelio .intestinal (como la misma heomicina) empeorando la gastroenteritis, en cuarto lugar perpetua el estado de portador de las bacterias, y finalmente porque producen efectos secundarios a veces severos. No obstante tiene una indicación precisa ante gastroenteritis de origen parenteral, en caso de diarreas no autolimitadas de origen bacteriano invasivo como ocurre en niños con riesgo nutricional.
Quizás tengan mayor utilidad los tratamientos sintomáticos: como por ejemplo, los fármacos antieméticos, para evitar o eliminar los vómitos y mejorar la rehidratación del niño.
La fiebre puede ser tratada con ac. acetil salicílico (Aspirina), ya que este fármaco tiene un efecto antisecretor sobre la mucosa intestinal, amén de su conocido papel analgésico-antitérmico.
Los fármacos antidiarreicos ejercen en general un papel inhibidor del peristaltismo, con lo que en principio estarían indicados, pero al mismo tiempo facilitan la fijación de las toxinas y bacterias al epitelio, por lo que rara vez son útiles. Entre los agentes carminativo-astringentes tiene especial interés el tanato de gelatina (Tanagel papeles), que ejerce un doble papel: astringente y sedante. Su valor es secundario, ya que no influye en las pérdidas hidrosalinas reales, pero mejora las características organolépticas fecales, con un indudable efecto psicológico-placebo sobre la madre y una inocuidad farmacológica reconocida.
PREVENCIÓN DE LAS DIARREAS EN EL NIÑO
Un pilar fundamental en el manejo de la gastroenteritis infantil, es el de su profilaxis o prevención. A medida que un país mejora en su nivel cultural y socio económico, también disminuye la incidencia, morbilidad y mortalidad por diarreas agudas. Ello es así porque la falta de higiene influye en gran medida en la difusión de los agentes responsables de la diarrea aguda. Un riguroso lavado de manos y limpieza de uñas, especialmente cuando se manipulan alimentos, es extraordinariamente ventajoso.
El “aislamiento entérico”, que consiste no en recluir al niño en una habitación aislada, sino en el cuidado de sus deyecciones mediante el uso de guantes, la cocción de los alimentos, esterilización de ropas mediante lavado con agua hirviendo, será de gran importancia en su manejo,
Los casos de gastroenteritis invasivas o enterotoxigénicas son enfermedades de declaración obligatoria, especialmente si aparecen en núcleos cerrados de población infantil como colegios o guarderías, ya que ayudarán a establecer las campañas sanitarias adecuadas para aislar y yugular el foco, evitando la aparición de epidemias. Tampoco conviene despreciar el rigor que debiera exigirse para los manipuladores de alimentos, medida absolutamente olvidada en nuestro medio, donde aún vemos a cocineros, camareros y pinches, con las manos sucias o con heridas. Los bocadillos y tentempiés, mejor conocidos como “pinchos”, libremente expuestos en las barras de bares y restaurantes, son un buen ejemplo de nuestro descuido.
La escasa sensibilidad hacia la salmonelosis intestinal en España, queda reflejada por las consuetudinarias epidemias veraniegas que nos afligen. Mención aparte merece el cuidado de las aguas y la evitación de su contaminación con residuos fecales, ya que las condiciones de nuestras playas y ríos son deplorables, y la contaminación de los pozos, cosa común. Un país en el que muchas familias recurre al agua embotellada para su consumo diario, sin buscar características de sales minerales sino la confianza en su limpieza, deja mucho que desear de su cultura sanitaria, pues indica que no es capaz de realizar ni el más elemental cuidado de la naturaleza.