I. INTRODUCCIÓN
Las patologías posturales son frecuentes en la infancia y la adolescencia. Pueden ser por causa genética, adquirida, postural o incluso desconocida. Desde el punto de vista de la Educación Física interesa diferenciar dos grandes grupos de alteraciones: las que afectan a la columna vertebral y las que no. En las que afectan a la columna vertebral hay que distinguir entre las lesiones estructuradas y las que no lo están, o lo que es lo mismo, entre las actitudes y las patologías.
El profesor de Educación Física es un elemento vital en la prevención de las alteraciones no estructuradas y puede participar bajo la supervisión médica en el tratamiento tanto de éstas como en el de las estructurales. Algunas de estas alteraciones van a generar molestias en la edad adulta si el sujeto no adquiere unos hábitos adecuados para neutralizar la presión de la deformación. Frecuentemente solo se van a eliminar o apaciguar las molestias sometiéndose de forma regular a programas de ejercicio controlado. Las prácticas deportivas no van a estar contraindicadas, salvo escasa excepciones, pero si que van a tener que estar adaptadas para que en el mejor de los casos actué como elemento terapéutico y en el peor no perjudique la lesión.
Crear el hábito de ejercicio en estos sujetos, instruirlos en cuanto a los gestos que pueden agravar sus lesiones y ofertarles una carta extensa de posibilidades físico-deportivas van a facilitar el cumplimiento de una terapia que en algunos casos se va a prolongar durante toda la vida.
II. DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS
1. LA POSTURA CORPORAL.
1.1. CONCEPTO
La postura es el resultado de una reacción personal ante la fuerza de la gravedad que se traduce en un estado de equilibrio neuromotriz.
Siguiendo a Lapierre, A (1997) se puede afirmar que la postura o actividad (en bipedestación) se puede ver como un modo de reacción del propio sujeto a un estímulo constante, la gravedad, condicionada tanto por factores morfológicos, como neurológicos e incluso afectivos (se puede ver que en parte se refiere al control o ajuste postural). Para él la educación de la actitud es una educación de las percepciones antigravitatorios.
Castañer y Camerino (1994) hablan del tono muscular diferenciando:
– Un tono muscular de base: supone un estado de contracción mínima muscular en reposo, que será modificable por situaciones como la fatiga, el estrés, la nutrición, las emociones, la relajación, etc.
– Un tono postural: que posibilita el mantenimiento de la postura, supone el paso previo a la acción. En posición bípeda se necesita realizar contracciones de la musculatura extensora del miembro inferior, etc. buscando alcanzar una situación de equilibrio, y que la inestabilidad es constante.
– Un tono de acción: que depende de la fuerza que hay que realizar, de la coordinación muscular, de la flexibilidad existente, etc.
1.2. ESTÁNDAR DE NORMALIDAD
Al hablar de la postura se hace necesario establecer un punto de referencia que sirva para valorar las desviaciones y considerar las diferentes patologías. Partiendo de la posición bípeda se puede observar una línea imaginaria (se usa una plomada para verla) que pasaría por el centro de gravedad y que, en una visión lateral, lo hace sobre el lóbulo de la oreja, la mitad del hombro, el trocánter mayor del fémur, ligeramente por detrás de la rótula y por delante del maléolo peroneo.
Desde un punto de vista energético, una buena postura es la posición en la se necesita un grado de gasto energético mínimo para el mantenimiento de una buena alineación.
1.3. VALORACIÓN DE LA POSICIÓN DE LAS DIFERENTES PARTES.
A la hora de observar y analizar las diferentes posturas, hay que fijarse en la disposición de distintas partes corporales. Se verá la posición de la cabeza (si está adelantada o atrasada), la altura de los hombros, la forma del tórax (excavado, hundido, en quilla), la posición de la pelvis (posición de las crestas ilíacas antero posteriores, del promontorio del sacro, de la sínfisis púbica), las curvaturas de la columna, la prominencia abdominal, las curvaturas de las extremidades inferiores, así como los arcos plantares.
Se puede considerar como alineación segmentaria ideal: la cabeza en posición neutra (sin inclinación); la columna cervical con ligera curva convexa hacia delante; la dorsal convexa hacia atrás; la lumbar con convexidad anterior; las escápulas aplanadas contra la espalda; la pelvis en posición neutra (en mismo plano frontal las espinas ilíacas superiores y la sínfisis púbica) y las articulaciones de cadera y rodilla en posición neutra, ni flexionadas ni extendidas.
1.4. LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es un conjunto de vértebras que unen la cabeza, tronco y pelvis permitiendo movimientos simultáneos y sincronizados del cuerpo humano. Sus funciones son:
– constituir el eje mecánico del tronco y soporte del cráneo y extremidades.
– protección de la médula espinal, raíces nerviosas, vasos y meninges.
Está formada por 34 vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, sacro y cóccix, que se articulan entre sí, a través de un disco invertebral situado entre los cuerpos vertebrales formando una articulación semimóvil.
En la columna vertebral, se deben considerar, como normales, la existencia de cuatro curvas contenidas en un plano sagital, como son:
– Lordosis cervical: tiene una convexidad anterior. Soporta el peso de la cabeza y posibilita su movimiento.
– La cifosis dorsal: tiene una convexidad posterior. Justifica la capacidad del tórax.
– Lordosis lumbar: con convexidad anterior. Soporta el peso del tronco.
– La cifosis sacro-coccígea: permite la articulación con la pelvis.
Estas curvas van a hacer que la resistencia a las cargas axiales de la columna sea mayor que si fuera recta.
En un plano frontal, la columna vertebral aparece como una recta. Con desviaciones de hasta 20º-30º puede considerarse la posibilidad de su modificación sin tratamientos ortopédicos o quirúrgicos.
2. PATOLOGÍAS DE LA POSTURA Y LAS IMPLICACIONES EN EL DESARROLLO DEL ADOLESCENTE.
La mayoría de las patologías van a afectar a la columna vertebral (de forma directa o indirecta), lo que repercute en la modificación de la postura considerada normal. Por tanto se puede hablar, como ya se comentó anteriormente, de defectos posturales, actitudes o curvas no estructuradas y de patologías o curvas estructuradas.
2.1. CURVAS ESTRUCTURADAS Y NO ESTRUCTURADAS.
Las curvas no estructuradas son susceptibles de ser modificadas de forma consciente, con esfuerzo voluntario, así como con posiciones como las suspensiones o el decúbito. Se dan sobre todo por alteraciones en el esquema corporal y por comportamientos inadecuados a nivel estático o dinámico. Reciben el nombre de actitud escoliótica, cifótica o lordótica. Es importante considerar que la persistencia de los factores etiológicos podría hacer que una deformidad no estructurada se transformase en estructurada.
Las curvas estructuradas de la columna vertebral son deformidades irreductibles o parcialmente reductibles. Se caracterizan por acuñamiento y rotaciones de los cuerpos vertebrales. Pueden ser congénitas, adquiridas o ideopáticas. El 80% de las escoliosis son de origen ideopático. En el caso de las cifosis la mayoría son no estructuradas, pero el 75% de las estructuradas del adolescente, son por causa de las distrofia de Scheuermann; que es una lesión de la pubertad que afecta mayoritariamente a los cuerpos vertebrales D7, D8, D9 y D10, la lesión afecta los cartílagos de crecimiento y es de causa desconocida.
2.2. LA ESCOLIOSIS
Se trata de una desviación de la columna en un plano frontal en su forma más simple. Puede llevar asociada rotaciones vertebrales (plano transversal), desviaciones en planos sagitales, curvas a diferentes niveles, etc. esta escoliosis puede estar provocada por disimetría del miembro inferior, ser de tipo postural o por una contractura dolorosa ciática. En caso de que sea estructurada, supondrá:
– Un acuñamiento vertebral: se trata de un aumento en la altura del cuerpo vertebral del lado de la convexidad de la curva, debido a la ley de Delpeche, que dice que ante disminuciones de la presión sobre determinadas zonas que soportan cargas se produce un crecimiento óseo.
– Una rotación de las vértebras: la apófisis espinosas giran hacia la concavidad de la curva y los cuerpos vertebrales hacia la convexidad. Esto se va a manifestar como una giba o prominencia del lado de la convexidad, por la elevación de las costillas, al realizar una flexión de tronco hasta 90º.
– Una rigidez de la curva primaria: hacia el lado de la convexidad ante flexiones laterales. Las curvas secundarias asociadas pueden ser flexibles.
Según Javier Jiménez (1990) su tratamiento dependerá del grado de las curvas, de su número y, de la edad de la persona y de la de su aparición; así hasta edades próximas a los 20 años (final de osificación), hasta 30º en las curvas, se puede intentar su reducción con concienciación, educación en la actitud y fisioterapia. Por debajo de los 10º se recomienda revisión anual para comprobar su estado y si no evoluciona no se toman medidas terapeutas. De 10º a 20º control semestral con consejos de higiene postural, aumento del reposo y recomendaciones de actividad física de tipo simétrico. Para más de 20º, si todavía no se ha llegado a la pubertad el riesgo de evolución aumenta y se aconseja fisioterapia. En las mayores de 50º será necesaria la intervención quirúrgica.
También señala J. Jiménez como incidir en las de pocos grados, usando para ello actividades centradas en diferentes aspectos.
– Concienciación de movimientos: realizar ejercicios de respiración (abdomino-diafragmáticos) y de equilibrio y concienciación pélvica (anteversión, retroversión, flexibilidad general y lateroversión).
– Flexibilizar las curvas: incidir sobre la flexibilidad general de la columna. Después, se busca una flexibilización más específica. El último apartado, se centra en lograr alongar toda la musculatura y la columna.
– El fortalecimiento específico: lograr mantener los cambios conseguidos. Se buscará fortalecer en acortamiento, en alargamiento, etc., según las zonas y los tipos de curvas. El tipo de musculatura implicada también obliga a diferenciar la forma de actuar.
§ VALORACIÓN DE LA POSTURA ESCOLIÓTICA: para ello se puede utilizar una plomada que se coloca a la altura de C7 y ver las desviaciones del eje vertical colocándose detrás del alumno y solicitándole su flexión de tronco con piernas extendidas, se puede observar si es postural o estructurada (por la aparición o no de una protuberancia en el lado de la convexidad). Al solicitar la flexión lateral, cuando es estructurada, no se consigue flexibilizar hacia el lado de la convexidad.
2.3. HIPERLORDOSIS
Es un aumento exagerado y progresivo de la curva lumbar fisiológica de convexidad anterior. Puede venir provocada por un aumento de la antepulsión pélvica (supone que la pelvis en conjunto se adelanta con respecto a la línea de gravedad, lo contrario sería la retropulsión) o de la anteversión (supone un giro en un eje transversal -lo que significa que la sínfisis púbica y la cresta ilíaca antero superior dejan de estar en una misma línea vertical- hacia delante, hacia atrás se denomina retroversión). Las causas suelen estar en una hipotonía de la musculatura abdominal y de los extensores de la cadera y en posiciones que provocan esta acción (tacones elevados o el embarazo). Suele ir asociada a cifosis. Para su corrección se incidirá en el trabajo del equilibrio pélvico, buscando potenciar los abdominales y los extensores de la cadera y alongando la musculatura lumbar y los flexores de la cadera. Los pasos usados serán los mismos que para la escoliosis: concienciación, flexibilización y fortalecimiento.
Pueden aparecer problemas asociados como la espondilosis o la espondilolistesis debido a la proximidad de las apófisis espinosas (que pueden fracturarse o hacerlo los arcos) y a las fuerzas de zizallamiento presentes por la excesiva inclinación de la base del sacro o vértebras lumbares.
2.4. LA CIFOSIS
Supone el aumento y rigidez de la curva dorsal. Puede ir combinada con la hiperlordosis, lo que hace que sea dolorosa y de difícil tratamiento, y se denomina cifosis dorso lumbar. Se da una ante versión de la pelvis, una prominencia abdominal, un aplanamiento del tórax y una proyección de la cabeza y los hombros hacia delante (ante pulsión). Se establecen como valores normales de referencia: 35º de curvatura dorsal, 45º de lordosis lumbar así como una inclinación de la base del sacro de 40º.
Entre las causas: la herencia, las sobrecargas, los vicios posturales, la edad, etc.
Habrá que distinguir las actitudes cifóticas de las cifosis estructuradas. Si se analizan los tipos, se encuentran:
§ Congénitas: debidas a trastornos neuromusculares, deformidades en los miembros, etc.
§ Las del adolescente o síndrome de Scheuermann, que hace el crecimiento de los cuerpos vertebrales, así como el de los dos discos, sea desigual e inferior en la parte anterior, lo que provoca la formación de cuñas. Se pueden encontrar asociadas otras lesiones como espondilosis y espondilolistesis.
§ La senil: debido a la osteoporosis que puede cursar con hundimiento de los cuerpos vertebrales.
También se pueden diferenciar por origen y porcentajes de manifestación.
– idiomáticas o esenciales: 35%
– posturales: 30%
– de Scheuermann: 20%
– otras causas: 15%
Habrá que centrarse en la concienciación; la flexibilización (en sentido contrario a la curva y sobre la musculatura pectoral y rotadores internos del miembro superior) y en el fortalecimiento de la musculatura paravertebral (sobre todo, lumbar y cervical) así como de los extensores del hombro, aductores de la escápula y los rotadores externos del hombro. Es conveniente desarrollar la musculatura intercostal externa debido a la falta de tonicidad provocado por la falta de utilización que de ella se hace.
2.5. OTRAS PATOLOGÍAS
§ HIPERLAXITUD ARTICULAR: falta de estabilidad articular y en posibles desviaciones en diferente articulaciones.
§ ACORTAMIENTO DE LA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL: se trata de una malformación que afecta a un 14-20% de niños y adolescentes (entre 6 y 14 años). Provoca una reducción de la lordosis lumbar (hay un descenso atrás del isquion, una verticalización del sacro), lo que provoca un desplazamiento del centro de gravedad atrás que condiciona un aumento de la cifosis dorsal.
§ PROBLEMAS A NIVEL DE RODILLAS: se habla de genu valgo cuando existe una rotación interna, a nivel de la cadera, del fémur y pronación de los pies, se debe incidir en el fortalecimiento de los rotadores externos de la cadera, fundamentalmente: glúteos mayor y medio, sartorio y aductor mayor; se habla de genu varo cuando existe rotación externa del fémur y pies en supinación, se buscará fortalecer los rotadores internos de la cadera (glúteo menor y tensor de la fascia lata) y los flexores de la rodilla con inserción en su parte interna (semimembranoso y semitendinoso).
§ PROBLEMAS EN LOS PIES: se habla de pie plano o valgo cuando hay una insuficiencia de los elementos dinámicos (muscular) que induce a una distensión de los elementos estáticos (ligamentos) y por ello el hundimiento de la bóveda y por la pronación del astrágalo, será necesario flexibilizar la curvatura y fortalecer el estribo anatómico formado por: tibial posterior, peroneo lateral corto y el hueso en el que se insertan, el escafoides; se habla de pie cavo cuando se da una retracción de los ligamentos y la aponeurosis plantar. También puede producirse pronaciones, supinaciones, etc. Para todo ello, será necesario los modificar los apoyos, reforzar el calzado empleado etc.
3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN EL MARCO ESCOLAR
Los cartílagos de crecimiento distribuidos por todos los huesos aportan al niño una gran elasticidad ósea que por una parte puede favorecer la deformación y por la otra puede favorecer la corrección. Muchas de las alteraciones estructurales son susceptibles de ser reconducidas si se detectan en el momento oportuno, otras aparecen en la infancia y se auto corrigen por sí solas en el proceso de crecimiento, por último hay algunas que evolucionan negativamente a pesar de los tratamientos conservadores de por vida o precisan de correcciones quirúrgicas.
En la etapa prepuberal el niño crece aproximadamente 4-6 cm. por año. En la pubertad hay una aceleración del crecimiento con un pico que casi dobla la velocidad existente en la etapa prepuberal, progresivamente va disminuyendo hasta llegar a 0. El pico máximo se da sobre los 12 años en las chicas y sobre los 14 años en los chicos, con una gran variabilidad individual. Durante este estirón puberal crece proporcionalmente más el tronco que las piernas. A su vez los cartílagos de crecimiento se van osificando y se hacen menos elásticos y más frágiles.
Es precisamente en esta etapa donde suelen aparecer lesiones, agravarse o incluso detenerse y corregirse en función de múltiples factores entre los que no hay que despreciar la actividad físico-deportiva en cualquiera de sus múltiples expresiones actuando a favor o en contra de la lesión.
3.1. CONSIDERACIONES GENERALES.
En general, como medida preventiva se buscará el trabajo bilateral y la tonificación de la musculatura que incide en el mantenimiento de la posición ortoestática, haciendo, gran hincapié en la que incide en el equilibrio pélvico, tanto la que favorece la ante versión como la que favorece la retroversión. El trabajo de flexibilidad asociado se hace necesario para evitar acortamientos.
Se cuidará el material empleado, las sobrecargas a las que se someten los alumnos, etc. Será importante la detección precoz de los diferentes problemas, por observación de la postura, del calzado y su desgaste, la altura de los hombros, etc. Se observarán las malas posturas, las actividades asimétricas, las excesivas cargas axiales o de rotación para la columna, la incorrecta forma de levantar pesas del suelo, etc. y se actuará en consecuencia, dentro de un enfoque de Educación para la salud, formando para poder modificar los malos hábitos.
Será importante seguir los pasos de concienciación de los diferentes movimientos, la flexibilidad de las distintas partes corporales y de las curvas patológicas, así como el posterior fortalecimiento orientado a las zonas concretas para evitar la recidiva, como ya se comentó en las diferentes patologías.
3.2. COLABORACIÓN DE LA EDUCACIÓN FÍSICA CON LA TERAPIA.
Actualmente las alteraciones posturales suelen ser detectadas y seguidas de cerca por los médicos. El profesor de Educación Física debería saber qué alumnos las padecen y qué tipo de alteración tienen. Sería deseable que los profesores de Educación Física tuvieran acceso al médico para asesorarse e intercambiar opiniones sobre casos concretos. El profesor de EF puede insistir a estos alumnos en cuanto a los tipos de ejercicios que pueden realizar intentando ofrecer un menú amplio y variado.
III. BIBLIOGRAFÍA
– ALVAREZ, J. N. (1985): Ortopedia y traumatología.. Barcelona. Salvat.
– CANTÓ, R. y JIMÉNEZ, J. (1987): Educación de la actitud. INEF-Madrid. ADELEF.
– CRUZ, M. (1983): Tratado de pediatría. Volumen 1. Barcelona. Espaxs.
– HERNÁNDEZ, R. (1989): Morfología funcional deportiva. Sistema locomotor. Barcelona. Paidotribo.
– LAPIERRE, A (1974): La reeducación física. Barcelona. Ed. cintífico-médica.
– PETERSON, L y RENSTRÖM (1988): Lesiones deportivas. Barcelona. Ed. JIMS. S. A.