1. EL NIÑO CON DOLOR ABDOMINAL
El abdomen es una cavidad que contiene al aparato digestivo, el nefro-urológico: riñon y vías urinarias, y el genital: útero, trompas y ovarios en la niña, así como vasos sanguíneos importantes: aorta abdominal, vena cava inferior…; vísceras metabólico-hematológicas: hígado y bazo, y estructuras de sujeción y protección de lo anterior: mesos y peritoneo. Todos ellos tienen abundantes fibras nerviosas sensitivas que acusan la distensión (dilatación por aire y heces por ejemplo.), inflamación (como en el curso de una infección intestinal), o cualquier otra agresión: perforación de una Ulcera, del apéndice…
Por ello, es origen muy frecuente de dolor e incluso, punto de referencia en forma de molestias más o menos intensas, de problemas extraabdominales, desde una pulmonía a una alteración psíquica o neurológica: crisis de vómitos, epilepsia abdominal…
Su incidencia en las urgencias es alta, pues entre el 5 y el 10% de todos los niños que acuden, lo hacen por dolor de barriga.
La forma de presentación puede ser agudamente, como un proceso aislado, o ser repetido y frecuente, alterando, en cualquier caso la actividad normal del niño que deja de acudir a la escuela, o de jugar, o le impide descansar en la noche.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Es siempre una emergencia, y es analizable según una serie de parámetros:
– Localización: puede ser difuso como en los cuadros intestinales que cursan con diarrea aguda y fiebre (enterocolitis); marcado en un punto como en la apendicitis, cuando pasa de ser periumbilical a fijarse en la fosa iliaca derecha, apareciendo a “punta de dedo”; irradiado como los renales y urológicos, que se extienden hacia las ingles… Esta ubicación sólo será señalada por el niño mayorcito, pues los pequeños, por regla general no indicarán una zona precisa sino una amplia localización dolorosa, señalando alrededor del ombligo con su mano.
– Signos acompañantes: tienen una gran importancia orientativa en relación a la causa del dolor, tales como la tos, que indica un proceso respiratorio; diarrea, vómitos, cacas con sangre, dilatación abdominal… que señalan habitualmente enfermedad del aparato digestivo; ictericia (color amarillo de piel), como signo de hepatitis o de anemia hemoiftica (que en general es una historia de largo tiempo, con agudizaciones periódicas); palidez., que puede ser simplemente debida al dolor, a vómitos o a hemorragia intestinal; aparición de sangre en orina (hematuria), como signo de infección o cálculos en vías urinarias; fiebre, como expresión de proceso habitualmente bacteriano o vírico, de variada localización: desde faringoamigdalitis (anginas) a intestinal, porque son muchos los cuadros que llevan asociado el dolor en el abdomen.
– Inspección: hay que apreciar la sensación de gravedad o benignidad, en virtud de la conservación o no del estado general; la inquietud (en los cólicos renales), o la inmovilidad (en la apendicitis); dificultad respiratoria (asma, neumonía…)…
– Evolución: es preciso aclarar si es continuo e igual, o evoluciona por cólicos, es creciente o va en disminución, acaba de aparecer de forma brusca y acompañado de otra sintomatología o lleva presente horas o días…, siendo estos datos, muy importantes para orientar el diagnóstico clínico.
– Exploración: es la general de todos los sistemas y aparatos con una detenida y dirigida especialmente al abdomen. Así, desde una rinofaringitis que lleve a que el niño trague moco y tenga una gastritis con vómitos y dolor epigástrico, a una faringoamigdalitis con inflamación ganglionar en el abdomen, pasando por la auscultación pulmonar.
La palpación abdominal ha de ser suave, en habitación templada, con las manos calientes, sin brusquedad, superficial al inicio y aprovechando la respiración del niño para sentir zonas profundas, entreteniéndolo en lo posible para evitar la defensa voluntaria y fijándonos en las reacciones de la cara (rictus de dolor contenido), en los que son muy sufridos. Hay que buscar zonas dolorosas, resistencias musculares defensivas, bultos… y hay que “palpar pensando”, llevando la mente a la punta de los dedos para interpretar los hallazgos. Si encontramos defensa continua, lo que se llama contractura muscular o “abdomen en tabla”, es de sospechar apendicitis y/o peritonitis.
Otras dos exploraciones fundamentales son la auscultación del abdomen para apreciar ruidos intestinales o su ausencia en el caso de parálisis intestinal, y el tacto rectal para descubrir inflamación, fundamentalmente la apendicular.
– Estudios complementarios: son los análisis y radiografías que se solicitan para apoyar o excluir la sospecha clínica establecida en virtud de los estudios clínicos que se han visto previamente.
Un principio general es que no se debe de hacer más daño del imprescindible para poder llegar a un diagnóstico cierto. Así, un análisis de orina, para excluir infección urinaria como origen del dolor, amén de otras patologías: diabetes, cálculos… que no implica ninguna agresividad, debe de realizarse sin dudas, pero una venopunción para análisis de sangre, .que conlleva agresión, o una radiografía que aporta radiación, por poca que sea, han de tener su justificación clínica, y si ésta existe han de realizarse, pero nunca “por rutina”. Así, si hay alguno de los siguientes hechos, en combinación más o menos importante: dificultad respiratoria, tos, y fiebre, con o sin auscultación patológica, debe de indicarse una “placa” de tórax, pues una neumonía puede ser el origen del dolor abdominal. La de abdomen ha de hacerse siempre con protección gonadal mediante plomo sobre la zona ovárica y sobre los testículos. En las niñas, puede dificultar la visión de la zona pelviana y el médico ha de precisar previamente si se ha de tener o no ese cuidado.
Para evitar la radiación, la exploración indicada es la ecografía, que no produce ningún daño y aporta habitualmente, incluso más información que los rayos X: inflamación del apéndice, quistes de los ovarios, cálculos que no se ven “a rayos”.
El análisis de sangre oferta mucha información: signos de infección o no, anemia o normalidad, alteraciones, de la coagulación, trastornos de los electrolitos (nivel de sodio, potasio…); grado de hidratación; alteración hepática: transaminasas, o afección pancreática: amilasa… que están indicados cuando hay que apoyarse en ellos para confirmar o excluir un diagnóstico razonado.
Vamos a ver ahora, algunos cuadros clínicos agudos que por su importancia y frecuencia, justifican el detenerse en ellos específicamente.
APENDICITIS
Es un cuadro agudo originado por la inflamación de esa estructura llamada apéndice, localizada en el inicio del intestino grueso, en una encrucijada muy rica en ganglios linfáticos. Se da preferentemente en niños de 6 a 12 años, pudiendo aparecer en cualquier edad, desde el recién nacido hasta el anciano. En el niño menor de 2 años, el diagnóstico es más difícil pues se suele manifestar ya desde el principio como una peritonitis.
Se origina por la inflamación de los ganglios tras una infección intestinal como puede ser una salmonelosis (infección por la bacteria salmonella enteritidis), obstruyendo la cavidad del apéndice y favoreciendo la infección en su interior. También puede ser originada porque dentro de él se forman cálculos o seudopiedras llamadas apendicolitos, que lo taponan.
Esta inflamación, dejada a su evolución, lleva con frecuencia a perforación y peritonitis, localizada o generalizada, en función de las defensas que el organismo dispone alrededor de la zona de donde sale la infección.
Se inicia por dolor alrededor del ombligo que luego pasa a la parte inferior derecha del abdomen (fosa iliaca derecha). Es continuo, con exacerbaciones o cólicos frecuentes. Antiguamente se le conocía como “cólico miserere” por la frecuencia con que llevaba a la muerte (y al rezo consecuente).
Se acompaña de vómitos y febrícula: no suele pasar de 38’5° axilar, salvo que evolucione a peritonitis en cuyo caso asciende más. Normalmente hay ausencia de deposición. El niño, que suele estar inmóvil y con las piernas en ligera flexión, señala inicialmente el dolor con la palma de la mano periumbilicalmente y luego, selectivamente, con la punta del dedo, en la fosa iliaca. Al palpar esa zona, se defiende contracturando la musculatura: abdomen en tabla, y al soltar bruscamente la mano, aumentará el dolor (signo de irritación peritoneal).
Al hacer el tacto rectal notaremos aumento de temperatura (el termómetro marcará en el recto, 1 grado o más que en la axila) y un punto extremadamente doloroso, coincidente con la región inflamada. Esta exploración, es obligada en toda sospecha de apendicitis, por el gran valor de sus hallazgos.
La radiología puede aportar: ausencia de aire en FID como signo de inmovilidad o falta de tránsito digestivo en la zona, imagen del coprolito, o nada, o sea que no se ven alteraciones.
El hemograma evidencia signos de infección: leucocitosis y aumento de los “jóvenes”, llamados “cayados” porque su núcleo tiene aspecto de bastoncito.
Si los vómitos han sido importantes, se verán otros problemas clínicos y analíticos: deshidratación, descenso del potasio en sangre…, que es fundamental corregir antes de la intervención quirúrgica (extirpación del apéndice), único tratamiento eficaz, aparte de otros apoyos terapéuticos: antibióticos, corrección de la pérdida de agua y minerales…
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Una parte del tubo digestivo delgado, se introduce en el segmento siguiente, como el dedo de un guante al que metemos hacia el cuerpo del mismo. La zona introducida sufre dificultades en la irrigación sanguínea, se inflama y puede terminar en necrosis con perforación y peritonitis.
La invaginación ocurre preferentemente en lactantes de 5 a 9 meses, en general excelentemente nutridos y afecta dos veces más a niños que a niñas. La mayoría de las ocasiones (90%), se sospecha sea debida a inflamación ganglionar intestinal por virus procedentes de infecciones catarrales y el resto, -que afecta preferentemente a niños mayorcitos-, a causas orgánicas como un pólipo, divertículo de Meckel (resto embrionario), tumor (linfoma), hemorragia intestinal en el curso de enfermedad de la sangre…
El inicio es súbito, en forma de llanto agudo, con frecuencia asociado a vómitos. Si se palpa el abdomen, se puede apreciar una masa que es la “cabeza” de la invaginación, o sea, la parte del tubo digestivo que va avanzando y metiéndose en la siguiente. El dolor cede y vuelve a reaparecer, con intervalo de tiempo libre en el que habitualmente el niño aparece normal. En ese momento, el tacto rectal evidencia sangre, que puede ser expulsada espontáneamente (rectorragia), lo que indica un grado ya importante de avance de la afección.
Cursa sin fiebre, salvo que el niño tenga asociado otro problema previo: catarro, infección intestinal…, y el diagnóstico se realiza por ecografía o por radiografía simple, viéndose la zona de avance (cabeza) invaginada.
El tratamiento indicado es el enema, si no hay signos de perforación, que es diagnóstico y muchas veces curativo al desinvaginar con la presión del mismo. Si ello no se consigue, la cirugía ha de solucionar el cuadro, en ocasiones teniendo que eliminar el fragmento necrosado, aunque en la mayor parte de los casos, el cirujano consigue desinvaginar con la mano, sin que sea preciso extirpar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante un cuadro abdominal doloroso agudo, muchas son las posibilidades etiológicas.
En el niño pequeño, aparte de la invaginación, hay que pensar siempre en una infección urinaria (cursará con fiebre, malestar general, vómitos muy frecuentemente y en el análisis de orina aparecerán los signos de la infección), o bien en una infección intestinal (vómitos, diarrea, fiebre).
En el escolar es causa muy frecuente de consulta urgente y diferencial con apendicitis, el dolor de la impactación fecal por estreñimiento debido a malos hábitos dietéticos (pocas fibras vegetales, excesos de cacao…), y retención fecal voluntaria, sin fiebre, con palpación .de masa dura y móvil en colon, que se confirma radiológicamente y con habituales episodios similares previos, desapareciendo tras la defecación conseguida con la ayuda de enema.
En las niñas, a partir de los 12 años, el dolor en FID puede deberse a la rotura de un quiste ovárico, con dolor muy selectivo en una de las dos fosas iliacas, haciéndose el diagnóstico por la ecografía. También en ellas, en esa edad, ante un cuadro agudo abdominal, febril, con defensa muscular y malestar general, es de pensar en peritonitis.
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO O RECURRENTE
Es el que se da con alta frecuencia, variable en intensidad y en duración, con periodos de remisión completa o con persistencia de un resto doloroso. Afecta a 10 de cada 100 niños en edad escolar (mayores de 6 años) y sus causas pueden agruparse en 2 grandes grupos: orgánicos y funcionales.
Los orgánicos, significan la minoría, algo así como 1 de cada 10, y se deben a causas varias tales como parásitos intestinales, gastritis, cálculos o infecciones urinarias, colon irritable (crisis de diarrea o estreñimiento ante situaciones de stress), hernias…
Los funcionales, la mayoría restante (90%) o psicogénicos, son de menor intensidad (no le impiden el sueño), difusos (habitualmente alrededor del ombligo), sin signos de enfermedad orgánica, salvo vómitos acaso: no tienen fiebre ni alteraciones en la exploración ni en los análisis o radiografías… y se deben a problemas desencadenantes tales como conflictos escolares o familiares, asociándose con cierta frecuencia a tics, onicofagia (comerse las uñas)… El diagnóstico exige excluir previamente las enfermedades orgánicas.
Su tratamiento radica en la sedación y en detectando el problema estresante, solucionarlo o en su defecto, mediante psicoterapia individual y/o familiar, cambiar la actitud ante el mismo.
2. PARÁSITOS DEL INTESTINO Y DE LA PIEL
Un parásito es un ser vivo que se mantiene y cobija, a expensas de otro ser de distinta especie, sin contraprestación positiva. Vulgarmente, un chupón.
Las parasitaciones intestinales constituyen un grupo de afecciones muy frecuentes en la infancia, incidiendo sobre todo cuando se da la pobreza, malnutrición, inadecuada higiene y máxime, el deficiente abastecimiento y eliminación de aguas potables y residuales respectivamente. Las de la piel, por el contagio y poca limpieza.
Las repercusiones de las primeras sobre el niño son diversas, desde no manifestar ninguna clínica durante tiempo y tener agudamente un cuadro obstructivo intestinal, o lo que es más frecuente: mostrar diarrea explosiva y acuosa, dolor abdominal, flatulencia, picor perianal nocturno… con o sin desnutrición por expolio de los alimentos por parte del parásito (la “solitaria”), anemia, pérdida de apetito (anorexia), deficitario rendimiento escolar (por el cansancio diurno al no dormir bien de noche debido al prurito anal)..,
Ocasionalmente pueden originar apendicitis por meterse ahí el parásito; tenesmo rectal: sensación persistente de necesidad de hacer caca; alergias: urticarias, y síntomas menores típicamente relacionados: rechinar los dientes (bruxjsmo) durante el sueño, lo que no tiene una bien explicada justificación.
¿QUÉ PARÁSITOS AFECTAN A LOS NIÑOS ESPAÑOLES Y CON QUÉ FRECUENCIA?
Los más comunes en la generalidad de España son los oxiuros, los áscaris y las lamblias, aunque en función de las características de cada zona geográfica: clima y relación ecológica, puede predominar un tipo determinado tal como Trichuris, Tenia, Equinococus (Hidatidico)….
Se calcula que el 25% de los niños están infestados y que de estos, un 40% lo están por dos o más parásitos.
Veamos las formas más frecuentes:
GIARDIA LAMBLIA: GIARDIASIS O LAMBLIASIS
Es un protozoo con flagelos, aspecto de pera con pelos colgando o de cara de lechuza, pues en el centro tiene dos núcleos a modo de ojos.
Origina diarreas agudas y crónicas aunque puede no mostrar enfermedad. Predomina en zonas húmedas como Galicia (casi un 20% de los niños están parasitados), Asturias… transmitiéndose a través del agua para beber, no clorada y contaminada por quistes procedentes de heces de personas o de perros que la padecen.
En el estado capsular quístico, -es la forma como se protege el parásito hasta encontrar un lugar ideal para vivir-, es muy resistente al frío pero no a la congelación.
Cuando llega al intestino, se abre e inicia la parte activa de su ciclo, adhiriéndose a las paredes del delgado y viviendo ahí, provocando dolor persistente de barriga, pérdida de apetito, malestar… y estancamiento de peso por mala absorción de los alimentos si la cantidad de giardias es importante.
Debido a su tamaño mínimo, el parásito no se ve simplemente en las heces, en donde hay que buscarlo en su forma quística, con el microscopio. Si no se encuentra así y hay mala absorción intestinal (no engorda, no crece, tiene la barriga distendida, los brazos y piernas delgaditas y las deposiciones son muy voluminosas), es preciso hacer un sondaje duodenal, viéndose en la biopsia, pegado a las vellosidades intestinales -donde se hace la absorción de los alimentos-, y originando en ella un grado variable de atrofia, que es la explicación del adelgazamiento y demás síntomas del niño. Se previene con higiene personal y general: lavado de manos antes de manipular alimentos, igual e intenso de frutas, verduras y todo lo que se coma en crudo, correcto funcionamiento de redes de abastecimiento y eliminación de aguas… y se trata preferentemente con un fármaco denominado Metronidazol.
OXIURIASIS (ENTEROBIUS VERMICULARIS)
Es la infestación por este nemátodo (gusano cilíndrico), de pequeño tamaño: unos 10 mm la hembra y 5 mm el macho, de color blanquecino y cilíndrico. Se evalúa que alrededor del 75% de todos los niños han sido parasitados en algún momento, pues su contagio es muy fácil y habitualmente familiar, puesto que cuando se encuentra un afectado en una casa, la mayoría de las personas que allí habitan también lo están.
Los huevos se ingieren con alimentos contaminados o a través de las manos sucias; llegan al intestino, liberan las larvas y cuando abocan al ciego, apéndice y colon ascendente (primeros tramos del intestino grueso), crecen hasta ser parásitos adultos. Cuando las hembras están grávidas, van a desovar alrededor del ano: miles de huevos al día, aunque lo hacen preferentemente de noche, al haber más calor por estar el niño arropado y en la cama. Esta puesta de huevos produce picor en las márgenes del ano y con el rascado, quedan huevos en las uñas, pegados a la ropa y en el caso de la niña, con mucha frecuencia se implantan en la vulva y originan infestaciones genitales.
El rascado lleva a lesiones en la piel que se infecta secundariamente por gérmenes de las heces, así como insomnio y cansancio consecuente matutino con mal rendimiento en la escuela. A través de las manos, el ciclo de la parasitación vuelve a empezar al llevárselas a la boca, o bien se contagia a otra persona directamente o a través de los alimentos.
El diagnóstico se hace viendo los gusanos en las heces o colocando una cinta de celofán adhesiva en la piel perianal, por la mañana, antes del baño; luego se quita y se pega sobre un cristal limpio (portaobjetos), de los usados para mirar al microscopio y se lleva al laboratorio a fin de ver los huevos del parásito. Esto se hace 3 días seguidos.
El tratamiento consiste en preparados farmacológicos tales como pamoato de pirantel (Trilombrin), tiabendazol (Triasox), pamoato de pirvinio (Polyquil)… y no sólo al infectado sino también a toda la familia, junto a la higiene personal exquisita y al lavado de la ropa interior, sábanas, pijamas,… para evitar focos de reinfección.
ASCARIDIASIS (ASCARIS LUMBRICOIDES) O LOMBRICES
Se produce por un gusano de 15 a 30cm (macho y hembra respectivamente), que se observa muy bien en las heces por su tamaño. Es muy frecuente, calculándose que 9 de cada 10 niños la padecen en algún momento de su vida, sobre todo entre los 5 y 10 años de edad. En España, el 20% de la población está infestada.
Se transmite por contaminación por el agua, vegetales o tierra en donde están los huevos, que se desarrollan en el intestino delgado pasando a estado embrionario. Atraviesan la pared intestinal y por la sangre llegan al cualquier órgano, pero preferentemente al pulmón, pasando de aquí, con la tos, de nuevo al aparato digestivo, en donde se desarrollan plenamente, crecen y pueden originar obstrucción (por un apelotonamiento de ellos), apendicitis (al introducirse ahí), dolor, mala absorción… También y derivado de su paso por el pulmón, pueden originarse cuadros de tos, neumonitis y urticaria con gran picor.
Se diagnostica fácilmente al aparecer en heces o en su defecto, ante las manifestaciones clínicas,-en donde se cuenta el rechinar de dientes-, buscando entonces los huevos en las heces.
El tratamiento es con preparados tales como el tiabendaz (Triasox) o el mebendazol (Lomper) cuidando igualmente los aspectos higiénicos, pues si no la reinfección es la regla.
TRICHURIASIS (TRICHURIS TRICHIURA)
La mayoría de lo infestados están asintomáticos, pero el resto, muestran diarrea crónica con sangre y moco, dolor abdominal, pérdida de apetito flatulencia (gases intestinales) y en el análisis de sangre, aparece eosinofília; aumento de estos leucocitos como expresión alérgica y puede que anemia.
También se contagia el niño a través de las manos o alimentos contaminados con los huevos procedentes de la eliminación fecal de personas parasitadas.
Vive fundamentalmente en suelos cálidos y húmedos como los tropicales o de algunas zonas mediterráneas en donde es muy frecuente y puede haber hasta el 75% de niños infestados.
Se diagnostica por la visión directa del parásito en heces (mide de 3 a 5cm y es blanco) o de los huevos. Se trata con los mismos fármacos del anterior y su prevención, igualmente.
TRIQUINOSIS (TRICHINEIIA SPIRALIS)
Se origina por comer carne de caza o de cerdo sin control sanitario, como puede ser la matanza casera. Hoy día es raro, frente a lo frecuente que era antaño. Se inicia por una fase digestiva con vómitos, diarrea y dolor abdominal para pasar luego a la fase invasiva con dolor muscular, hinchazón periocular, fiebre y conjuntivitis.
El diagnóstico se hace con la biopsia muscular demostrando las larvas en la musculatura, a donde llegó procedente del intestino -que sufrió la primera inflamación-, aunque hoy día se puede sustituir por análisis específicos de sangre que evidencian e] parásito.
El tratamiento es con antiparasitorio y Aspirina.
Como prevención, tratar la carne de cerdo con calor superior a 70°, (o sea, comerla siempre cocinada), siendo asimismo muy eficaz la congelación intensa a -15° durante 3 semanas o a -35° durante 24 horas, si es que no tiene control sanitario.
TENIASIS O SOLITARIAS (TAENIA SOLIUM Y SAGINATA)
Se deben a la ingestión de carne de cerdo y vaca respectivamente, portadoras de larvas.
Afectan a 3 de cada 1000 personas a los que produce desde sintomatología casi nula y detectable sólo a partir de la eliminación por las heces, de anillos constitutivos del parásito a alteración del apetito, excesivo y sin engordar, lo que es de conocimiento popular: ¡Debes de tener la solitaria de tanto que comes y sigues delgada!, a falta de apetito (anorexia), dolores abdominales, vómitos, irritabilidad…
Los parásitos tienen una cabeza o escólex y luego, segmentos o anillos, de 1 a 2cm de ancho cada uno y en longitud, sumados como vagones de un tren, pueden llegar a alcanzar de 4 a l0 metros.
El tratamiento es con fármacos tales mebendazol, y la prevención, comer la carne cocinada en aquellas zonas donde no haya garantía sanitaria.
EQUINOCOCOSIS OHIDATIDOSIS (QUISTE HIDATIDICO)
Es un parásito del perro que se transmite al hombre, a través de la contaminación por las heces de aquel, el cual a su vez lo ha adquirido al comer vísceras de animales contaminados: ovejas fundamentalmente (también pueden ser cerdos o vacas) de zonas de “paisaje amarillo”, aguas lentas y suelo seco: así es muy frecuente en León y Castilla, Aragón, Extremadura y parte de Andalucía, y muy raro en las regiones verdes, lluviosas, de ríos cortos y rápidos: Asturias, Galicia, Cantabria, Vascongadas, Vega Granadina, siendo los casos de infestación de estas regiones, habitualmente originados por contaminación foránea.
Ésta diferencia regional tiene una base ecológica en donde por un lado influye la propia biología del equinococo y por otro, la relación con los demás parásitos del habitat intestinal, facilitando o no su implantación.
El perro puede albergar miles de tenias adultas, sin tener ningún signo de enfermedad, por lo que una medida fundamental es administrar antiparasitarios a todos los perros y no sólo a los que tengan sospecha de estar infestados.
Los quistes de las heces de éstos, llegan al hombre a través de contagio, de alimentos o por contacto directo al acariciar al animal y llevarse luego los quistes en su mano y de aquí a la boca.
En el intestino, rompe la cáscara y sale el embrión, atraviesa la pared digestiva y llega al hígado, pudiendo pasar al pulmón o a cualquier otra estructura, desarrollándose y originando la enfermedad por crecimiento del quiste, relleno de líquido y rodeado de cápsula, con manifestaciones en forma de dolor, abultamiento del hígado, ictericia, alergias (por pequeños escapes de líquido) con eosinofilia… o hallazgo casual de la imagen pulmonar redondeada, con tos…
Su tratamiento es la cirugía, con precaución de no derramar el líquido en el acto quirúrgico para evitar una diseminación masiva.
No hay tratamiento médico eficaz y la prevención es posible con la desparasitación intestinal de todos los perros, evitar contactos con los no controlados, impedir que coman vísceras de animales no “saneados”…
PARASITOSIS DE LA PIEL FRECUENTES EN LOS NIÑOS Y EN NUESTRO MEDIO
Son fundamentalmente la sarna, los piojos, las pulgas y miasis.
SARNA (SARCOPTES SCABIAE O ESCABIOSIS)
Este parásito produce intenso picor nocturno preferentemente (y familiar), a; como erupción dérmica variable, desde urticaria a surcos que señalan el paso del acaro bajo la piel, lo que se manifiesta e cualquier lugar: entre los dedos, espaldas, regiones articulares nalgas… dificultándose el diagnóstico por las lesiones secundarias debidas al rascado y sobreinfección.
Se contamina por contacto directo, pues el acaro muere en dos o tres días si está aislado. Dado el frecuente contagio familiar el niño no suele ser el único afectado.
El diagnóstico se hace bajo microscopio viendo el acaro tras raspado de la piel en la zona de lesiones o surcos. El tratamiento se realiza con Yacutin, aplicándolo tras baño de agua y jabón frotando ligeramente sobre todo en zonas de pliegues. Esto se haría dos días en niños mayores y medio cuerpo cada día y 4 días en lactantes. Cuando se aplique, la piel ha de estar fría y no se debe contactar con mucosas (ojos, boca, ano…) así como no se debe de aplicar si hay lesiones extensas de piel, para evitar agravaciones de ésta.
La ropa que se ponga luego, ha de estar limpia habiendo sido lavada con jabón, agua caliente e incluso adicionando lejía. También es muy eficaz Kife (lindane) en gel para baño y loción, en 1 o 2 aplicaciones. Para él picor, es muy útil el Euraxil. El tratamiento ha de hacerse a toda la familia que convive bajo el mismo techo así como tratar la ropa con calor: 60°.
PIOJO DEL PELO (PEDICULOSIS CAPITIS)
Es un insecto con garras que origina una dermatitis debido a las picaduras y que tiene el riesgo de transmitir enfermedades infecciosas. La hembra pone hasta 300 huevos al día: liendres, que se fijan al pelo con una masilla que no se disuelve con el agua.
Anida preferentemente en zona de nuca y cercana a las orejas. No tiene predominio estacional y se alimenta de la sangre. Son atraídos por el calor y así, del pelo pasan al cuello de los abrigos y de uno a otro al colgarlos de la misma percha (en colegios por ejemplo.), anidando desde aquí al pelo de la cabeza del niño, donde pican para alimentarse, lo que origina prurito. El niño se rasca, introduce y extiende las heces y saliva del parásito en su piel y se infecta. En otras ocasiones, el mecanismo de contagio es por el peine, sombreros…
Se debe diferenciar de la caspa del pelo y escamas de la dermatitis seborreica, que se eliminan fácilmente con el cepillado, cosa que no ocurre con las liendres.
La desinsectación se hace por calor: lavado de ropa a 60° durante media hora, limpieza en seco, sol, vapor de agua, planchado de ropa… siendo definitivo el uso de champú Kife o de loción ZZ, envolviendo el pelo con un turbante tras su uso y lavándolo con agua y jabón al día siguiente, aclarando con 1 parte de vinagre y 2 de agua para facilitar la desinserción de las liendres, que se hará con un peine de púas muy juntas: lendreras. El tratamiento se repetirá a los 4 días,
Cuando en una familia o escuela se descubre un individuo infestado, los demás han de intensificar la higiene sobre todo en el lavado de la cabeza mediante champú normal y vigilar la presencia de liendres pues en este caso deberían tratarse.
PULGAS
Son parásitos chupadores de sangre que se manifiestan por intenso picor y habones urticariales: uno por cada picado.
Se transmiten directamente de persona a persona, sobre todo en comunidades cerradas, donde pueden declararse pequeñas epidemias. Se combate con repelentes que se aplican a la piel y ocultan los estímulos por los que son atraídas: calor, humedad, sudor… Su eficacia es de unas 12 horas.
Es muy importante la higiene personal, de la ropa y la eliminación de nidos o cuevas: colchones de lana…
MIASIS
Es la invasión por larvas de diversos tipos de moscas, que ponen sus huevos en heridas sucias de la piel, por las que tienen gran atracción. A partir de aquí, crecen y pueden incluso emigrar a otras zonas (migrans cutánea, visceral…) manifestándose en forma de surco elevado sobre la piel en cualquier zona, con edema (hinchazón) si infiltran zonas de tejidos muy inflamables, tal como alrededor del ojo, pudiendo en ocasiones, afectar a órganos internos y condicionando situaciones de gravedad.
Afecta a niños de zona rural, máxime si hay ganadería vacuna, escasa limpieza personal… y una lesión en donde la mosca pone los huevos.
La profilaxis está en la higiene general, el lavado de las heridas y el tratamiento, la extracción de la larva congelándola con éter en la superficie de la piel y sacándola con bisturí, bajo anestesia: son blancas, cortas y gruesas, sin cabeza, con segmentos y móviles. Como medicación, para eliminar las no superficiales, Filarcidan.
3. EL NIÑO CON BRONQUITIS O ASMA BRONQUIAL
Las bronquitis se definen como los procesos inflamatorios d árbol bronquial sea cual sea su origen. En la infancia, las causas más frecuentes son las infecciones y dentro de ellas, las originad; por los virus.
Hay dos características que interesa destacar en las que se dan en los niños.
– Por un lado, que el organismo de éstos es “virgen”, cuy inmunidad (defensas) se desarrolla a base de contactos con sustancias extrañas (antígenos: virus fundamentalmente e este caso) que la estimulan, por lo que las infeccione bronquiales se producen con mayor frecuencia en la infancia que en cualquier otra época de la vida.
– Por otro lado, el tamaño de las vías respiratorias bajas el más pequeño que en la edad adulta, con lo que el procese inflamatorio ahí localizado, va a originar obstrucción con gran facilidad, añadiendo un factor de gravedad.
BRONQUIOLITIS
Se afecta la parte final del árbol respiratorio (bronquiolos), llevando a dificultad severa del paso del aire hacia los alvéolos, que es el lugar donde se intercambia el anhídrido carbónico (CO2) por el oxigeno (O2), con la consecuencia de retención del primero (hipercapnia) y déficit del segundo (hipoxia). La causa de esta inflamación es la infección por un virus (sobre todo el llamado sincitial respiratorio: VSR) y afecta fundamentalmente a niños lactantes menores de 2 años.
El cuadro se inicia como un catarro de vías altas y de repente aparece tos en “estallido” muy llamativa, con grave dificultad respiratoria (se ve agitado, mueve rápidamente el tórax e incluso el abdomen para poder meter el aire…) y al auscultarle se oyen “pitos”. La gravedad aumenta y necesita ingresar en el hospital para mejorar la oxigenación de la sangre.
Varios de estos niños, serán asmáticos en el futuro, sin saberse con exactitud si es que siendo predispuestos, responden con bronquiolitis ante la infección del virus, o que la inflamación debida a éste, condiciona el ser asmático en el futuro.
ASMA BRONQUIAL
Se define como la hiperreactividad bronquial de algunos niños, ante sustancias normales y habitualmente ambientales: pólenes, hongos, polvo de casa… llevando a obstrucción bronquial por un triple mecanismo: Edema (engrosamiento) de la mucosa que reviste el interior de las vías respiratorias, Hipersecrección y espesamiento del moco interno, Bronco constricción o espasmo. Ello condiciona oxigenación inadecuada y aparición de signos de dificultad respiratoria, con la característica de que de forma espontánea, o tras tratamiento, en un plazo de tiempo más o menos corto o precisando poca o mucha terapéutica, el cuadro es reversible, o sea, vuelven a la normalidad.
El número de niños afectados es del 6-7% de toda la población infantil y el 80% de ellos manifiestan el asma antes de los 5 años. No sólo va a ser la enfermedad en sí, sino que importan sus consecuencias, como es el absentismo escolar, que puede afectar su formación cultural e intelectual.
Existen dos tipos de asma bronquial: alérgico y no alérgico, siendo el primero el que se da en 8 ó 9 de cada 10 niños asmáticos y en el que nos extenderemos. El otro, es el desencadenado por factores tales como el ejercicio intenso y en ambiente frío, las infecciones, el paso al aparato respiratorio de pequeñas cantidades de comida por no retenerse bien los alimentos en el estómago reflujo gastroesofágico,…
Asma Alérgico; su mecanismo de puesta en marcha es muy similar al del resto de las enfermedades alérgicas, cambiando el órgano, estructura o aparato en el que se manifiesta, como pasa por ejemplo en la piel, que se expresa la alergia habitualmente en forma de picor y habones; Pues bien, en el bronquio, la alergia se exterioriza en forma de asma.
Las sustancias que la desencadenan {antígenos o alérgenos), son extrañas al organismo: polvillo que se levanta al barrer y que contiene múltiples partículas y entre ellas, restos de bichitos casi microscópicos que se llaman dermatofagoides; polen de las flores en primavera y verano fundamentalmente (asma estacional); esporas de hongos en casas húmedas (en cualquier época de año pero sobre todo en estaciones húmedas); leche de vaca, pescado, huevo…(alimentarios) que son la causa más frecuente de desencadenamiento en los niños lactantes; pelos de animales (más raros)…
Manifestaciones Clínicas del Niño Asmático
Tienen tos, seca irritativa, pertinaz, con dificultad para respirar en mayor o menor grado, que se manifiesta por aumento de los movimientos respiratorios, tiraje intercostal y supraesternal (hundimiento de los músculos entre las costillas y encima del esternón, bajo el cuello, al inspirar), espiración alargada, tórax en “tonel” por estar lleno de aire pero con dificultad para renovarlo y en la auscultación (lo que se oye, incluso a veces sin fonendoscopio), sibilancías o “pitos”.
Para el diagnóstico, la historia de otras crisis previas similares es fundamental, los datos de la exploración clínica antedichos han de cumplirse y como pruebas complementarias, la determinación en sangre, que va a estar aumentada en relación con personas no alérgicas, la radiografía de tórax que muestra aire “atrapado”, con imagen de pulmón muy oscuro (el aire sale de ese “color” en la radiografía), y a veces, tapones de moco con zonas no aireadas a partir de donde no pasa el aire: atelectasias; la imagen radiológica de los senos faciales evidencia edema de la mucosa. Luego vienen las pruebas de función respiratoria que determinan el grado de obstrucción bronquial y los estudios alérgicos cutáneos para valorar la sensibilización del niño a los alérgenos sospechosos. Tienen más valor a partir de los 2 años y se hacen generalmente en el antebrazo inyectando pequeñas cantidades superficialmente en la piel y viendo la respuesta en forma de habón. Para hacerlas, el niño no debe de estar tomando ninguna medicación que pueda modificar el resultado.
Tratamiento
En el acceso asmático se usan diversas medidas Según su intensidad, desde un simple jarabe que dilata los bronquios a precisar ingreso hospitalario para administrar oxígeno y poner medicación intravenosa en los casos muy graves. Los fármacos que se usan son:
– Adrenérgicos con nombres comerciales tales como Ventolin o Buto Asma, Terbasmin, Berotec, que se dan por boca, o inhalados o por vena y producen la dilatación del bronquio.
– Teofilinas, que también por boca o vena, rompen el espasmo bronquial y con preparados tales como Eufílina, Teolixir, Theo-Dur…
– Cortícoides: inhalados (Beclo-Asma, Becotide…) o por boca o vena, son antiinflamatorios y actúan contra el edema de la mucosa y la hipersecrección.
Ninguno de los preparados vistos está exento de riesgos tanto tomándolo en forma aguda como crónicamente, por lo que su uso debe de ser controlado por un médico que conozca su manejo. Aquí, lo que más nos interesa es la Prevención De Las Crisis de asma, o sea, evitar en lo posible que un niño con predisposición asmática estando normal, pase a padecer un acceso.
¿Cómo se puede evitar?:
Las medidas se resumen en 4 puntos fundamentales.
DESALERGENIZACION: consiste en evitar ambientes cargados, sustancias irritantes como pinturas, perfumes, fogones… polución atmosférica y el humo del tabaco, siendo aconsejable que la habitación donde duerma el niño esté siempre con el aire renovado incluso de noche, abriendo la rendija de la ventana y abrigándolo, según la temperatura de la calle. Ni que decir tiene que la responsabilidad de los padres ha de llevarles a no fumar en el coche y a ser posible, en ningún lugar de la casa, pues el humo del tabaco se extiende con el aire, de una habitación a otra. Es desolador e irritante ver cómo muchos niños asmáticos acuden frecuentemente a urgencias, por crisis desencadenadas en gran parte porque sus padres sobreponen su adicción al tabaco a la salud de su hijo.
Otras medidas domésticas para evitar en lo posible el polvo de la casa y los fragmentos del acaro Dermatophagoides es que la limpieza, durante la que no debe de estar el niño en casa, se haga con aspirador y con trapo levemente húmedo, a fin de no levantar polvo que quedaría en suspensión en el ambiente, no barriendo por tanto, sino aspirando. La habitación donde duerma debe de ser “monacal”, evitando todos los objetos que acumulen polvo y entre ellos, cortinas clásicas (largas y onduladas), pues el polvo que juntan se libera al moverse el aire simplemente con pasar cerca o correrlas, debiendo sustituirse por telas lisas y lavables con frecuencia. Las paredes serán pintadas e impermeabilizadas y con pintura antimoho (si fueran húmedas), nunca entapizadas ni empapeladas.
La moqueta es un factor de riesgo por el acumulo de polvo en su interior. El colchón, de muelles y la almohada, de espuma: jamás serán de lana ni uno ni otro. Es preciso evitar muñecos de peluche y mantas similares. Las cajas de las persianas, armarios y libros han de limpiarse periódicamente.
Existen sustancias acaricidas para destruir los Dermatophagoides, pero ello no implica el evitar la limpieza, pues los ácaros muertos también sensibilizan.
Cuando se va a pasar el fin de semana a una casa, es preciso limpiarla, ventilarla y dejar pasar 1 hora antes de que entre el niño en ella, e igualmente, al volver de unas largas vacaciones al domicilio habitual.
Se evidencia con mucha frecuencia, mejoría de los alérgicos al “polvo doméstico”, cuando pasan del clima templado y húmedo de Asturias, al extremoso y seco de León. Ello se debe a que el ciclo vital del acaro se hace difícil en la altura y con la sequedad ambiental de la meseta.
En el caso de la alergia alimentaria, lo aconsejable es retrasar la introducción de la leche de vaca o lo que es lo mismo, favorecer la alimentación al pecho, no dar pescado ni huevo antes de los 9 meses de vida y en el caso de constatar reacción alérgica ante un alimento concreto, suprimirlo.
En los polínicos, la forma de evitarlos es muy difícil, pues no se puede vivir con un filtro para respirar; sin embargo, algunas medidas se pueden tomar:
– Evitar el campo en los meses de primavera y verano.
– Viajar en coche, autobús… con las ventanillas cerradas: existen vehículos con filtros antipolen en el aire acondicionado.
– Cerrar las ventanas de la casa sobre todo a primera hora de la mañana y al anochecer.
– Saber que hay menos peligro en la costa y en los días lluviosos y .que los más peligrosos son los secos y ventosos.
– En las alergias por hongos, evitar las casas húmedas, los sótanos, bodegas y las habitaciones con paredes empapeladas.
MEDICAMENTOS: en la prevención, se usan cuando el niño está normal, para evitar que entren en crisis, aumentando la resistencia a ésta frente al desencadenamiento por los alérgenos. Se usan varios tales como: Cromoglicato sódico (Intal, Frenal), que evita la salida de las sustancias que hay dentro de los mastocitos y que son, como la histamina, las responsables de la agudización. Se da por vía inhalatoria y es preciso usarlo cada 6 horas. Como el niño tiene que colaborar, pues debe de inhalarlo en la inspiración, para que llegue al fondo de los bronquios, en general sólo se puede usar a partir de los 6 anos. Ketotifeno (Zasten, Ketasma), menos efectivo que el anterior, tiene la ventaja de poder darse en jarabe por lo que lo pueden usar hasta los lactantes, aparte de que su administración es de sólo dos veces al día. Nedocromil sódico (Tilad, Ildor), es el más novedoso, administrándose por inhalación bien directamente o en cámara especial para favorecer su administración a los niños pequeños. Parece tener buenas perspectivas preventivas.
INMUNOTERAPIA: se conoce en la calle por “vacunas de la alergia” y aunque es controvertida, tiene su aplicación en el asma por polvo, ácaros y pólenes. La base de su éxito o fracaso está en hacer un diagnóstico acertado, una composición adecuada del extracto que se aplica y una administración correcta.
La duración del tratamiento es de 3 a 5 años. Se da por vía subcutánea mediante aguja muy fina, en el brazo, en dosis crecientes hasta llegar a la dosis máxima y se aplicará siempre en ambulatorio, o centro de salud… por la posibilidad (rara pero existente), de una reacción grave que puede darse en un plazo de 30 minutos tras la aplicación,
AUTOCUIDADO Y REHABILITACIÓN: existen programas de educación para niños asmáticos en los que aprenden a conocer su enfermedad, las medidas preventivas y la terapéutica, para así convertirlos en participantes activos del cuidado de su salud, tratando de complementar y no de sustituir la atención médica al niño asmático. Con este programa se ha conseguido disminuir el número de crisis y el absentismo escolar. Conviene estimular la actividad física, ni agotadora ni en ambiente excesivamente frío: se podría originar por ello un espasmo bronquial. Son recomendables los ejercicios de precalentamiento previos a la competición, que no ha de ser excesivamente intensa. El beneficio será tanto físico como síquico pues en éste aspecto el niño no se sentirá distinto y sí capaz de hacer lo que sus compañeros.
La fisioterapia respiratoria activa, realizada por el propio niño, consistente en aprender a controlar la respiración con el abdomen, con inspiraciones profundas y espiraciones lentas, lleva a aumentar la capacidad respiratoria, conservar la calma cuando empiece a sentir que “le falta aire” y le ayuda a eliminar las secreciones acumuladas en el árbol bronquial. Se favorece esto ultimo con un buen aporte de agua y por eso, los niños asmáticos deben de evitar entrar en sed.
4. EL NIÑO CON INFECCIÓN DE ORINA
El aparato urinario está constituido por los riñones, que filtran la sangre eliminando los productos de desecho mediante la formación de orina, los uréteres que la conducen a la vejiga en donde se acumula y la uretra, que es el tubo que la lleva al exterior.
¿Qué es la infección urinaria?
Es el crecimiento excesivo de bacterias u otros microorganismos en la orina. Si se limita a la uretra y vejiga se llama cistitis. Si afecta al riñón (y es más grave):pielonefritís.
¿Cómo se sospecha la infección urinaria?
Es diferente según la edad y así, en el recién nacido (0-1 mes) se presenta como no ganancia en peso, rechazo del alimento, vómitos y diarrea preferentemente. En el lactante (1 mes a 2 años), predominan los trastornos digestivos: vómitos y diarrea. Es frecuente la aparición de fiebre.
A partir de los 2 años, los síntomas se localizan en el aparato urinario con dolor de barriga, orinas turbias, escozor en la micción (disuria) y aumento de las frecuencias de éstas (polaquiuria)… Si afecta al riñón: fiebre alta y malestar general.
¿Qué análisis inmediato nos apoya la sospecha?:
En cualquier edad, una pequeña cantidad de orina analizada inmediatamente de ser recogida en forma limpia y que muestre en el “sedimento” (estudio de las células centrifugadas), abundante cantidad de leucocitos y/o bacterias, es muy sugerente de infección urinaria. Igualmente y más rápido, -por lo que cada día se usa más como “despistaje” en la propia consulta-, está el uso de tiras reactivas que indican la positividad de nitritos mediante cambio de color, o bien una cifra aumentada de leucocitos. En ambos casos la orina que así reacciona es altamente sospechosa de estar infectada.
¿Cómo se confirma la existencia de la infección urinaria?:
Mediante la realización de un cultivo de la orina o urocultivo, que permitirá identificar al germen causante. El resultado no se obtendrá hasta dos días después de haberla sembrado, pero si el niño tiene clínica de infección, el sedimento de orina o las “tiras” lo apoyan y una vez recogida para el urocultivo, se puede iniciar el tratamiento, máxime si hay sospecha de afectación renal y a fin de evitar la progresión de la enfermedad.
Si el niño tiene pocos signos de enfermedad, se puede demorar el inicio del tratamiento hasta haber recogido 3 muestras de orina 3 días seguidos, para tener mayor seguridad en la identificación del germen causal y hacer así un tratamiento más dirigido.
La muestra de orina tiene que ser reciente, fresca y con una técnica de recogida escrupulosa:
En el recién nacido y lactante de pocos meses, se obtiene con una punción por encima del pubis con aguja intramuscular. Es un método sencillo y con pocos riesgos.
En el lactante mayorcito se recoge con bolsa estéril autoadhesible. Se deben limpiar los genitales con agua y jabón. Posteriormente se aplica la parte adherente de la bolsa alrededor del pene o de los labios mayores. Si a los 30 minutos no ha orinado, ha de cambiarse la bolsa.
A la niña mayor se le manda orinar separando los labios mayores y en el caso del niño, retirar el prepucio hacia atrás. Se desecha la parte inicial de la micción así como la final, o sea que recogemos la media y en envase estéril. Antes de treinta minutos ha de ser sembrada y si ello no es posible, se guarda en el frigorífico a 4°C. (en la parte baja del refrigerador). Esto es igualmente válido para los anteriores sistemas de recogida. Si no se hace así, las bacterias que siempre tiene la orina, pocas o muchas, se multiplican vertiginosamente y obtendremos un resultado positivo pero falso.
MANEJO DEL NIÑO CON INFECCIÓN DE LA ORINA
Comprende 3 puntos:
– Curación de la infección.
– Búsqueda de anomalías en el aparato urinario.
– Controles posteriores
PARA LA CURACIÓN DE LA INFECCIÓN se administra un antibiótico, generalmente durante un periodo de 7 días. A los 3 días de haberlo iniciado, se hace un urocultivo de control para comprobar que la infección está curándose. Otras medidas a tomar para la realización de un tratamiento correcto son:
– El niño debe de beber muchos líquidos para orinar mucho y favorecer el arrastre de los gérmenes con la orina.
– Debe de hacer micciones frecuentes para que no se acumule mucho tiempo en la vejiga.
– Si hay estreñimiento, se debe corregir.
– La higiene genital será cuidadosa lavándose bien con agua y jabón. No se usará ropa interior apretada. Las niñas han de aprender a hacer la limpieza anal de delante hacia atrás para no llevar gérmenes del ano a la uretra.
– La infección por parásitos (oxiuros), que originan picor en las márgenes del ano, rascado de la zona e infección sobreañadida en la salida de la uretra, debe de tratarse con oxiuricida.
– En el niño varón con infecciones repetidas y fimosis importante: dificultad para emitir un chorro grueso y a distancia, se realizará la circuncisión.
Los niños con infecciones urinarias presentan con mayor frecuencia ANOMALÍAS DEL APARATO URINARIO. Por ello se realizan estudios ecográficos y radiológicos. La alteración más común es el reflujo vesicoureteral, que es la incapacidad de evitar que la orina de la vejiga ascienda por los uréteres hacia el riñón. Si el reflujo existe, la infección sube y puede lesionarlo, por lo que hay que tratarlo para hacerlo desaparecer.
Los niños que han padecido una infección urinaria tienen mayores posibilidades de sufrir otra, sobre todo en los primeros meses tras el episodio inicial. Esta es la razón para los CONTROLES POSTERIORES por lo que se hacen urocultivos al mes y posteriormente cada 3 meses durante 1 año. Si todos han sido negativos, no es necesario realizar nuevos estudios.
5. MENINGITIS Y SEPSIS
Aun hoy día, hay niños que sufren secuelas neurológicas permanentes o incluso mueren, como consecuencia de una meningitis bacteriana o de una forma más grave de la misma infección: la sepsis.
Un tratamiento precoz puede ser la clave para mejorar este pronóstico y en esto tendrá mucha importancia la perspicacia de quienes atienden al niño, para saber intuir entre los que tienen fiebre, aquel que puede estar iniciando una de estas afecciones.
La primera, es una inflamación de las meninges, que son unas membranas que rodean al cerebro y entre las que circula un líquido llamado cefalorraquídeo (LCR), transparente como “agua de roca”. Cuando se da la infección, el líquido se vuelve más .o menos turbio porque en él aumentan los leucocitos, -glóbulos blancos de la sangre-, que allí acuden a la defensa antibacteriana.
La sepsis o septicemia es la infección generalizada, apareciendo los gérmenes en la sangre e identificándose a través del llamado hemocultivo.
Puede que ambas infecciones se den juntas, siendo entonces una forma mixta: sepsis + meningitis.
INCIDENCIA y CARACTERÍSTICAS
Existen dos grupos de edad con diferencias evolutivas y causales: el neonatal y el postneonatal.
En el primero, que abarca desde el nacimiento hasta haber cumplido 1 mes, los gérmenes más frecuentes son el estreptococo (betahemolítico), el coli (escherichia), el enterococo y la listeria monocytogenes. Lo normal es que en esta edad, la infección no se limite a un territorio, debido a la falta de defensas eficaces y por ello, los recién nacidos padecen formas mixtas. Por la misma razón de diseminación de la infección, ésta es siempre grave y de pronóstico incierto en sus posibles secuelas.
El segundo grupo de edad, el postneonatal, se puede dividir asimismo en dos edades: de 1 mes a 2 años y mayores de 2 años. En el de menos de 2a., los gérmenes más frecuentes del primer mes de vida, van dejando paso poco a poco a los que serán más comunes en el lactante y en el preescolar y escolar: haemophilus influenzae, meningococo (Neisseria Meningítidis) y neumococo, lo que va unido a la capacidad progresivamente adquirida de localizar la infección, viéndose ya formas puras de meningitis y septicemias sin componente meníngeo.
Por tanto, las edades no marcan compartimentos estancos sino características, y el paso de unas a otras no es abrupto sino sutil.
En los lactantes, la mayor incidencia se da entre los 3 y 8 meses de edad, al igual que se registran más infecciones de noviembre a enero y menos en primavera.
En los niños mayorcitos, se da con mucha frecuencia la meningitis de causa vírica, habitualmente benigna (salvo algunos casos de meningo-encefalitis) y que aparece asociada a epidemias gripales (virus de la influenza), a las paperas (meningitis uriiana), a la mononucleosis infecciosa…
En lo que sigue, trataremos preferentemente de las bacterianas, pues las víricas tienen una sintomatología muy similar y su diagnóstico definitivo será a través de los análisis, tanto de LCR como de la sangre: identificación del microorganismo, aumento de los anticuerpos específicos frente al mismo…
Desde hace 50 años, con el descubrimiento de las sulfamidas y los antibióticos, la mortalidad y las secuelas han descendido de forma espectacular. Este hecho no significa poder bajar la guardia, pues hay formas de evolución rapidísima (fulminantes), o a gérmenes resistentes a los antibióticos, o simplemente tortuosas en su expresión, y de esto se deduce la importancia del conocimiento y a veces de la sutileza de la manifestación de estas infecciones.
EVOLUCIÓN DE LA MENINGITIS BACTERIANA
La mayor parte de ellas, lo hacen en 4 etapas:
- Infección de la garganta: faringitis y/o amigdalitis.
- Invasión de la circulación sanguínea a partir del foco anterior.
- Anidación en las meninges del germen que circula por la sangre.
- Inflamación meníngea (meningitis) con participación cerebral (encefalitis).
Todos los niños tienen infecciones faringoamigdalares por los gérmenes que también producen la meningitis, y la mayoría las resuelven con sus defensas, o con antibióticos.
Unos pocos, por razones desconocidas, pasan a la segunda etapa y desarrollan la meningitis, sin que tengan un déficit inmunitario permanente. Probablemente la asociación de la virulencia del germen junto a una bajada local y transitoria de defensas sea la causa.
CLÍNICA
Es variable según la edad, las horas que lleve de evolución y la respuesta del niño ante la infección.
En el neonato y lactante, los signos y síntomas, son más expresión de la afectación general que de las meninges: fiebre, irritabilidad alternando con apatía, convulsiones, fontanela tensa, vómitos y rechazo de la alimentación. Aparte de las consecuencias de esto último: deshidratación y desnutrición aguda, aparecen otros hechos tales como pequeñas hemorragias puntiformes en la piel y mucosas (petequias), sobre todo en las de etiología meningocócica, que es la predominante en los niños mayores, pero pudiendo aparecer en las originadas por cualquier bacteria.
En el preescolar ya se definen los “signos meníngeos”, consecuencia de la inflamación meníngea y la contractura de los músculos de la columna para evitar que ésta se mueva, pues si lo hace, arrastraría una distensión de las membranas meníngeas inflamadas y gran dolor consecuente. El niño mayor, y en menor grado el lactante aunque también en él es evidente, adopta una postura “engatillada”, con las extremidades inferiores flexionadas y la cabeza extendida. Si pretendemos doblarle ésta sobre el cuello, no se deja (rigidez cervical), así como tampoco estirarle por completo las piernas, flexionándolas de inmediato (signo de Kernig), para evitar la elongación de las meninges en la espalda. Si intentamos sentarlo, echa los brazos hacia atrás (signo del trípode), para mantener recta la columna. Junto a ello, refiere dolor continuo de cabeza y vómitos, apreciándose palidez de la piel, malestar general (tiene “mala pinta”), y petequias.
DIAGNÓSTICO
Se confirma con el análisis del LCR que estará alterado. Para obtenerlo, se realiza la punción lumbar mediante aguja que se introduce entre dos vértebras lumbares, hasta llegar a la duramadre, la más externa de las 3 capas meníngeas. Al atravesar ésta, se obtiene el líquido que en caso de meningitis estará algo o francamente turbio, debido al aumento de glóbulos blancos y de la proteína albúmina. Se enviará a estudio bacteriológico a fin de conocer el germen, lo que identificará el tipo y mejorará el tratamiento al indicar el antibiótico adecuado en caso de ser bacteriana: meningococo, haemophilus…
La realización de la punción exige en primer lugar un manejo totalmente aséptico del campo de actuación: lavado de manos, uso de guantes estériles, limpieza de la piel de la espalda del niño con antiséptico, paño de campo (donde el niño se sienta), agujas de punción… esterilizados. Estos cuidados se deben a que hay que evitar por todos los medios introducir gérmenes externos en las meninges a través de la aguja de punción o del contacto accidental de ésta con cualquier elemento sucio. Por ello, si durante la realización el niño toca con la mano, alguno de los elementos vistos, o hay otro tipo de contacto, se debe desechar lo tocado.
En segundo lugar, la labor de la persona que sujete al niño es fundamental, pues la quietud de la espalda es elemento básico para que la punción se realice bien. La columna debe de estar alineada (sin torceduras), y un poco flexionada para que las apófisis espinosas se separen ligeramente y la aguja penetre libremente. Hecha así, es prácticamente indolora: menos que una inyección intramuscular.
Recogido el líquido en los tubos para el laboratorio, se tapa el punto de punción con gasa estéril (a veces gotea un poquito) y se acuesta al niño. Hay ocasiones en que la punción hay que hacerla con el niño acostado por el malestar de éste: se ha de realizar sobre cama dura para que la columna no abombe hacia abajo; en este caso, el ayudante que lo sujete, lo ha de flexionar ligeramente presionándole sobre los hombros y las caderas. Es precisa mayor experiencia para hacer la punción en esta postura.
En los recién nacidos y lactantes pequeños, las agujas que se usan son más pequeñas, bien “mariposas” de las usadas para punciones venosas periféricas o agujas subcutáneas.
Es de recordar que con alguna frecuencia, el cuadro de hipertensión intracraneal que se padece con la meningitis es muy importante, con líquido a tensión en la cabeza, expresado por grave afectación neurológica, dolor severo de cabeza, vómitos… En estos casos, la obtención del líquido hay que hacerla con mucho cuidado, con aguja fina y extrayendo lo preciso para el diagnóstico, pues si se saca mucho de repente puede originarse una descompresión brusca y hacer lo que se denomina como enclavamiento bulbar que puede incluso llevar a la muerte al enfermo. Por ello, en los niños con las características citadas, no estaría de más ver si existe edema de papila en el fondo del ojo, -signo de hipertensión intracraneal importante-, para que la punción se haga con el más extremo cuidado.
Otros estudios de importancia ante un niño con sospecha de meningitis, sepsis o forma mixta, son el hemocultivo o estudio de los gérmenes que crecen en la sangre, igualmente de la secreción faríngea {exudado faríngeo), y el estudio de los factores de la coagulación: plaquetas, tiempo de protrombina…. pues una de las complicaciones más severas de las formas graves, es la llamada coagulación intravascular diseminada (CID), manifestada en forma inicial por las petequias: pequeñas hemorragias en la piel y que puede evolucionar a más amplias tanto en la epidermis como internas.
Junto a todo lo visto, es muy importante vigilar de forma constante el estado de conciencia, la normalidad o alteración de la respiración, tensión arterial, comprobar que orina… pues todo ello nos avisa sobre repercusiones en el cerebro, la circulación sanguínea, la función renal…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se plantea con situaciones en las que existe meningismo (positividad de alguno de los signos meníngeos), con normalidad en el estudio del LCR, o sea, sin meningitis. Esto ocurre sobre todo en faringitis y amigdalitis, que aparte de la fiebre pueden tener dolor de cabeza y cervical, con rigidez del cuello, también en la insolación y a veces con algunos medicamentos como los “choques” o dosis masivas de Vitamina .A.
En el recién nacido y lactante pequeño, el diagnóstico de meningitis o sepsis debe sospecharse ante fiebre, afectación general, llanto agudo y persistente, irritabilidad alternando con letargía… que son datos clínicos que también se dan en otros problemas, por lo que la realización de la punción y del hemocultivo, deberán hacerse para llegar a un diagnóstico de seguridad.
PRONÓSTICO
Está en función de la edad: se esperan más complicaciones y secuelas a menor edad por la menor cuantía de defensas del niño pequeño; del germen: virulencia, agresividad o por el contrario, benignidad y facilidad de su destrucción por los antibióticos. Existen tablas pronosticas para aplicar en las meningitis purulentas de los niños mayorcitos, que valoran por ejemplo:
– Tiempo de evolución menor o mayor de 12 horas desde que comenzó el primer síntoma hasta la aparición de los signos de meningitis y/o sepsis. Es de peor pronóstico si el avance de la enfermedad es rápido, o sea, si ha cursado en menos de 12 horas, pues significa que el organismo opone poca resistencia.
– Colapso circulatorio periférico manifestado por pulso débil, palidez grisácea y color azul (cianosis) periférico: lecho ungueal y labios, con caída de la tensión arterial. Es signo de sepsis y por tanto, de generalización de la infección.
– Hemorragias puntiformes (petequias) generalizadas, u otras manifestaciones de sangrado, como signo de coagulación intravascular diseminada y que empeora el pronóstico.
– LCR con o sin células: meningitis o sepsis. Si el LCR está alterado, el pronóstico es mejor. Si la infección es generalizada pero el líquido es normal (no hay meningitis), el cuadro es una sepsis y el pronóstico es peor.
– Leucocitos en sangre aumentados o normales (o incluso bajos): en el primer supuesto hay defensa del organismo que saca a la sangre muchos glóbulos blancos para la defensa, pero en el segundo, hay una “entrega” ante la infección y significa mayor agresividad del germen.
– También se considera si la VSG (velocidad de sedimentación de la sangre) está aumentada: mejor pronóstico; si el niño orina o no: indemne la función renal o lesión; convulsiones reiteradas o persistentes: afectación encefálica….
COMPLICACIONES
Agudas como la miocarditis o inflamación del corazón; artritis; necrosis de la piel en las zonas hemorrágicas… y tardías o secuelares: epilepsia, alteraciones del comportamiento (desde exceso de “mimos” a alteraciones de la conducta), fallo en el rendimiento escolar, déficit de audición, hidrocefalia… que son más frecuentes a menor edad del niño cuando tiene la meningitis/sepsis y derivadas de la misma enfermedad, con alguna posible participación del tratamiento.
TRATAMIENTO
Es variable según sea la edad, pues los gérmenes son diferentes en el recién nacido (predominio de Coli, estreptococo, klebsiella…), a los habituales en edades posteriores: meningococo, haemophilus.
Por tanto, las pautas antibióticas son distintas: amplitud de espectro con bactericidas potentes cuanto más pequeño es el niño y antimicrobianos de acción más selectiva en el niño mayor, al esperarse en éstos una etiología más concreta. Por ejemplo, en el recién nacido se usan cefalosporinas de última generación, de la que se esperan pocas resistencias por parte de los gérmenes e incluso se asocian otros antibióticos como la gentamicina para aumentar la eficacia de la terapéutica de ataque, esto es, hasta tener el resultado de los cultivos del LCR y de la sangre, en cuyo momento el tratamiento será más dirigido y eficaz.
Esto es importante porque estos fármacos no son innocuos sino que a dosis altas y mantenidos largo tiempo, -como a veces, no hay más remedio que hacer para salvar la vida del niño-, pueden provocarle lesiones en el oído y en el riñón.
En el niño mayorcito, la meningitis bacteriana se trata inicialmente con fármaco, como es la ampicilina para tanto la forma meningocócica como la por haemophilus. Si no hay conocimiento de otros casos previos en la zona (la meningitis con frecuencia sobreviene en epidemias) con germen y sensibilidad antibiótica sabida, es preferible asociar un segundo bactericida como la gentamicina o el cloranfenicol, hasta tener la información del laboratorio de cultivos. Esta asociación también se dará si el cuadro del niño es de una meningitis atípica por la sospecha de estar ante un germen inhabitual.
Esto, es válido igualmente para las formas sépticas.
Aparte de los antibióticos son precisas otras medidas de apoyo y control: sueroterapia para una correcta nutrición parenteral (aporte de agua, aminoácidos, electrolitos, azúcar…) aparte de ser la vía de administración de los antibióticos; medicación antifebril, corticoides, heparina, albúmina… según sea la afección.
PREVENCIÓN
Los gérmenes que provocan la sepsis y la meningitis, son habituales de la faringe en la generalidad de los casos. En épocas de epidemias se han detectado muchas personas que los llevan en la garganta, y el 95% no tienen ninguna clínica, siendo una leve faringitis el 5% restante. Cualquiera de estas personas puede sufrir la meningitis si se dan las circunstancias negativas para que el germen pase a la sangre y prolifere en las meninges. Asimismo, estas personas pueden contagiar a otras a través del contacto de saliva: tos, cubiertos…
En el caso de la meningitis purulenta más común: meningocócica, y como patrón de referencia para la mayoría de las otras, la pauta a seguir ante un caso, para evitar el contagio a otras personas es:
– Extremar la higiene personal mediante lavado de manos tras tocar objetos posiblemente contaminados con saliva del enfermo, así como lavar toda la ropa que haya estado en contacto: ropa interior, sábanas… añadiendo lejía en el aclarado; abrir las ventanas de la casa para que se establezca ventilación y entre el sol. Estas normas elementales son importantes pues el meningococo es un germen poco resistente.
– Los convivientes bajo el mismo techo familiar: han. de ser advertidos de que si presentan fiebre, dolor de cabeza… han de acudir al médico para concretar si tienen la infección. En cualquier caso deberían de recibir el antibiótico Rifampicina o la Minociclina, durante 4 o 5 días para erradicar el posible germen de la garganta y previamente lo deseable es hacer un cultivo faríngeo, a fin de comprobar que los que son portadores quedan limpios tras la antibioterapia. Las mujeres embarazadas de menos de 4 meses y las personas con enfermedad hepática se harían sólo el cultivo en principio, y si éste fuera positivo, el antibiótico a usar sería en función de los hallados positivos frente al germen y no lesivos para el niño por nacer o para el hígado. También hay que señalar que la Rifampicina enrojece la orina y las lentillas de contacto a través de las lágrimas.
– En guarderías, colegios… si se da un caso de meningitis, lo fundamental son las medidas higiénicas personales y ambientales, la vigilancia de todas las personas del aula donde se dio el caso, máxime de las de más contacto con el enfermo. Se deberá hacer un control bacteriológico faríngeo de los compañeros de aula y se reservará la profilaxis antibiótica a los positivos, pero si hay dos casos en el aula, el tratamiento se indicará a toda la clase.
6. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
Son las que cursan con erupción en la piel. Existen muchas enfermedades que pueden originar exantemas, pero aquí nos ceñiremos a las que habitualmente se dan en los niños, las llamadas “enfermedades propias de la infancia”, lo que es un término incorrecto pues aparecen a cualquier edad.
El hecho guía de todas ellas es la erupción y van a ser las características de ésta, la cronología y los signos y síntomas acompañantes (fiebre, aumento de tamaño de ganglios, malestar, tos…) lo que nos orientará hacia el diagnóstico. Es fundamental conocer los elementos clínicos más importantes que definen el exantema y así, hablamos de:
– Máculas: manchas no elevadas, más o menos rojas
– Pápulas: manchas que se elevan sobre la piel
– Vesículas: pápulas con contenido líquido.
Sobre estas características fundamentales se añaden otras que pueden ser definitorias para cada enfermedad: color, confluencia o separación de los elementos del exantema, tamaño y lugar preferente de aparición y evolución… que veremos en las entidades más representativas.
ESCARLATINA
Se origina por una bacteria (estreptococo beta hemolítico), y se inicia bruscamente con fiebre alta (39 o 40 grados) y faringo-amigdalitis: muy roja, con pus y pequeñas hemorragias en paladar y úvula, mostrando ganglios aumentados de tamaño y dolorosos en el cuello, bajo el ángulo de la mandíbula.
Al día siguiente aparecen las “pintas”, primero en la cara, muy roja por micropápulas (muy pequeñas), con la característica de respetar la zona peribucal, que aparecerá limpia. Posteriormente se va extendiendo al resto del cuerpo que va adquiriendo un aspecto muy rojizo pues los elementos son del color rojo intenso: escarlata (de ahí su nombre), y con mayor intensidad en los pliegues: codos, axilas, ingles en donde tienen aspecto microhemorrágico (signo de Pastia). Al tocar las micropápulas, el tacto es algo áspero, con la sensación de “piel de gallina”. Al cabo de unos días sobreviene una descamación, fina en el cuerpo y en grandes láminas muchas veces en las palmas y plantas de manos y pies.
Un signo muy característico es que la lengua es saburral, muy blanca, en los primeros días, para pasar luego a ser muy roja, con hipertrofia de las papilas linguales: lengua en fresa.
Ha de tratarse con penicilina, evitar contacto con saliva, extremar la higiene para evitar que se extienda la infección a los convivientes con el enfermo y muy aconsejable, vigilar posibles complicaciones tardías que pueden aparecer días más tarde de la curación, raras hoy día si el tratamiento se ha hecho bien, pero frecuentes antaño: nefritis y fiebre reumática.
RUBÉOLA
Causada por un virus, su problema fundamental es si ocurre durante el primer trimestre del embarazo, por él riesgo para el niño por nacer, de presentar lesiones cerebrales, malformación cardíaca, cataratas, sordera y otras. Precisamente para evitar este riesgo es por lo que existe una campaña para vacunar a todos los niños y niñas a los 15 meses y a los 11 años a las niñas así como a toda mujer que no la haya pasado y esté en edad reproductiva.
Se la conoce también como sarampión alemán o “alfombrilla”.
Suele cursar con un cuadro catarral leve con aumento del número de pequeños ganglios sobre todo en la zona posterior alta del cuello y nuca. El exantema, inicialmente en cara, más bien maculoso, rosado, se va extendiendo al resto del cuerpo sin confluir unos elementos con otros, esto es, manteniéndose separados entre ellos. No pica ni descama ni cursa con fiebre alta, sino como mucho con unas décimas y dura 2-3 días. A veces, los niños mayores tienen mínimo dolor articular. Es tan leve en general el cuadro, que muchas veces ni se diagnostica. Sin embargo, en casos excepcionales puede complicarse con encefalitis. Salvó en este caso, no precisa tratamiento.
SARAMPIÓN
También de causa vírica, muy contagiosa, se inicia con fiebre elevada y malestar general, apareciendo al día siguiente tos irritativa y pertinaz, catarro nasal y faríngeo, conjuntivitis con enrojecimiento ocular y molestia ante la luz (fotofobia). Dos días después se pueden ver las manchas de Koplik: blanquecinas y puntiformes en la mucosa de la boca, a ambos lados ya nivel de los molares, siendo patognomónicas del sarampión, o sea, que sólo aparecen en esta enfermedad y en ninguna otra, durando 2 o 3 días, hasta que se inicia el exantema, en cuyo momento declinan hasta desaparecer. Por tanto, es posible diagnosticarlo antes de que aparezcan las manchas eruptivas, ante un cuadro de fiebre, malestar, catarro, conjuntivitis y las manchas del interior de la boca.
A los 4 días de haberse iniciado la temperatura tiende a bajar, y empiezan a notarse las máculo-pápulas rojas por detrás de la oreja, extendiéndose rápidamente a la cara y de ahí al resto del cuerpo. Pican, sobre todo en las plantas de los pies y tienden a juntarse. En la cara, producen un cierto grado de hinchazón, leve pero manifiesto. A medida que se extiende, palidece por las zonas por donde empezó, y muchas veces con una mínima descamación, aunque nunca en grandes láminas como hace la escarlatina. En niños predispuestos .por fragilidad capilar familiar, tiene cierto componente hemorrágico, petequial: sarampión hemorrágico.
No es enfermedad leve pues la fiebre y las posibles complicaciones: otitis, neumonía, encefalitis… la hacen molesta y preocupante, por lo que es necesario prevenirla mediante la vacunación a los 15 meses (junto con la rubéola y paperas: triple vírica).
Su tratamiento es sintomático: aspirina, antitusígeno (y la tos es bastante rebelde y por donde se hace el contagio), ambiente fresco y oferta de alimentos líquidos y blandos.
EXANTEMA SÚBITO
Enfermedad vírica también llamada Roséola, que se da generalmente en niños de 6 meses a 2 años y caracterizada por fiebre alta e irritabilidad que dura 3 o 4 días, al cabo de los cuales desaparece la temperatura alta y brota la erupción, similar a la rubéola, pero iniciándose por el tronco y extendiéndose luego al resto del cuerpo. Salvo la eventualidad de una convulsión febril en el curso de la fase preexantemática, no tiene complicaciones.
MEGALOERITEMA
Se conoce también como Eritema Infecciosa o 5a Enfermedad (según una antigua clasificación de los exantemas). Es benigna, sin fiebre, debutando desde el inicio con erupción en la cara, con mancha roja intensa, como llamarada, caliente, elevada y en ambas mejillas, que impresiona como si le hubieran abofeteado. También se afectan las extremidades sobre todo en las zonas próximas al cuerpo, de forma simétrica, y el tronco y glúteos. Desaparecen durante días o semanas y reaparecen máxime si se expone la piel al calor o a la luz intensa. Al desaparecer queda un aspecto reticulado o de encaje.
En ocasiones es difícil diferenciarlo de una urticaria por alergia. Aunque es vírica, no hay vacuna y tampoco tiene tratamiento salvo evitar el calor ambiental y el exceso de sol.
VARICELA
Se debe a la infección por el virus varicela-zoster y es benigna para la mayoría, pero puede ser gravísima si afecta a niños inmunodefícientes (con pocas defensas), tales como los tratados por leucemia u otro tipo de cáncer, portadores del virus del SIDA…, evolucionando entonces con un componente hemorrágico.
Se inicia por la cabeza con la aparición de una o más elevaciones (pápulas) vesiculosas, picor y fiebre variable que puede llegar hasta 39°. Empiezan como máculas, rapidísimamente pasan a pápulas y de ahí a vesículas, pasando a costra y terminando con la caída de ésta. De la cabeza pasa a la cara, tronco, extremidades (menos que en otros sitios) y no respeta las mucosas, de tal forma que se descubren en la boca y borde del ano.
Una característica de la enfermedad es que vemos todos los elementos al mismo tiempo: máculas, .pápulas, vesículas y costras (imagen de cielo estrellado), con mucho picor. El contagio es hasta la caída de todas las costras.
Las complicaciones en niños sanos son la encefalitis (menos de 1/1000 niños con varicela) con menor o mayor gravedad y con normalización plena posterior del 80% de ellos, y la infección ocular (afectación corneal).
El tratamiento es contra el picor: vinagre, colonia fresca y alcohol de romero a partes iguales, o talco mentolado y con antihistamínicos (evitar aspiración a pulmón), ropa fresca, baños templados (el calor aumentaría el picor) a los que se puede añadir avena, evitar el rascado y la sobreinfección que dejaría cicatriz de las lesiones: higiene diaria, uñas cortadas, secado empapando y no frotando… Si fiebre, el preparado idóneo es el paracetamol (Melabon, Termalgin…), evitando el ácido acetil salicílico (Aspirina), por el riesgo de aparecer una complicación temible, rara, pero posiblemente inducida por este último fármaco en el curso de la varicela: el Síndrome de Reye.